Logo

Location Lokasi Kami

Jl CHR Soplanit - Desa Rumahtiga, Teluk Ambon,
Maluku, Indonesia

phone IGD (0911) 368 7000

Hubungi Kami 24/7
.

DAFTAR TARIF RUMAH SAKIT DR JOHANNES LEIMENA AMBON


Tindakan Tarif
Injeksi Intravena Melalui Selang Infus (IGD) 26,000
Pengambilan Darah Arteri (IGD) 45,000
Direct Opthalmoscopy (IGD) 100,000
Rekonstruksi Fraktur Rahang THT 6,600,000
RF Dasar Lidah THT 6,600,000
Rinoplasty THT 6,600,000
Rinotomi Lateralis (Besar) 6,600,000
Septoplasti 6,600,000
Septoplasty Ec Trauma Hidung 6,600,000
Septum Reseksi (Besar) 6,600,000
Tindakan Pharyngeal Flap 6,600,000
Tiroidektomi THT 6,600,000
Tonsilo Edenoidectomi 6,600,000
Pengukuran Tekanan Intra Okuler (TIO) (IGD) 100,000
Trancheostomi 6,600,000
Wide Eksisi Tumor Tonsil Orofaring 6,600,000
BSEF/FESS 3 : Mini+Frontal/Sfenoid 6,600,000
BSEF/FESS 4 : Mini+ Maksila/Etmoid+Frontal/Sfenoid 15,200,000
BSEF/FESS Lanjut : Ekstirpasi Tumor Penutupan defek intrakranial 15,200,000
Eksisi Angiofibroma Nasofaring 15,200,000
Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) 15,200,000
Glosektomi Total 15,200,000
Kanaloplasti/Penggangkatan Massa Tulang 15,200,000
Laringektomi 15,200,000
Refraktometri (IGD) 152,000
Mastoidektomi Radikal (Khusus) 15,200,000
Mastoidektomi Radikal dengan Penyulit 15,200,000
Radikal Neck Desection 15,200,000
Rekonstruksi Fraktur Muka dengan Plate Screw THT 15,200,000
Rekonstruksi Hidung dengan Defek THT 15,200,000
Rekonstruksi Mandibula THT 15,200,000
Rekonstruksi Telinga (Tahap 1/Tahap 2) 15,200,000
Rinoplasty dengan Augmentasi Tulang Rawan THT 15,200,000
Rinotomi Lateralis (Khusus) 15,200,000
Septorinoplasty THT 15,200,000
Infus Anak (IGD) 70,000
Stapedektomi 15,200,000
Temporal Bone Resection 15,200,000
Timpano Plastik 15,200,000
Tindakan Dekompresi Fasialis 15,200,000
Cabut DJ Stent 2,813,000
Meatoplasti (Bedah Urologi) 2,813,000
Operasi Hydrokel (Bedah Urologi) 2,813,000
Vasektomi dengan Narkose 2,903,000
Biopsi Ginjal Perkutan 4,350,000
Biopsi Prostat 4,146,000
Jahit Luka (6 s.dd 10 Jahitan) 193,000
Biopsi Testis 4,340,000
Meatotomi 4,146,000
Operasi Priapismus (Prosedur Winter) 4,350,000
Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD 4,350,000
Sistokopi ODS 4,350,000
Sistoskopi 4,350,000
Sistostomi perkutan 4,350,000
Spermatokelektomi 4,350,000
Urettroskopi/Uretrosistoskopi 4,350,000
Varikokelektomi (Palomo) 4,350,000
Pemakaian Ventilator / 12 jam (IGD) 350,000
Anastomosis End to End Ureter 6,600,000
Biopsi Ginjal Terbuka 6,600,000
Deroofing/Unroofing Kista 6,600,000
Divertikulektomi 8,696,000
Divertikulum Uretra 6,600,000
Drainage Periureter 6,600,000
Eksisi Chodee 6,600,000
Eksisi Webbed Penis 6,600,000
Ekstraksi batu 6,600,000
Enukleasi Kista Ginjal 8,776,000
Biopsi (Cervik Uteri) 352,000
Evakuasi bekuan darah (clot) 6,600,000
Fistula Eterovesika 8,775,000
Fistulektomi /Repair Fistel Uretra 6,600,000
Hidrokel per Inguinal/ Ligasi Tinggi 6,600,000
Insersi DJ stent 6,600,000
Internal Urethrotomi 7,329,000
Johanson 6,600,000
Johanson I 6,600,000
Koreksi Priapismus 6,600,000
Litrotipasi / litotripsi 7,088,000
Biopsi (Hati, Ginjal, dll) 252,000
MMK/ Sling Uretra 6,600,000
Nefropeksi/Renopeksi 6,600,000
Nefropexie 7,898,000
Nefrostomi 7,898,000
Nefrostomi Terbuka/ Permanen 6,600,000
Open Renal Biopsi 6,600,000
Operasi Peyronie 7,898,000
Operasi Repair Bull Trauma 6,600,000
Orchidektomi Ligasi Tinggi 6,974,000
Orchidektomi Subkapsuler 6,500,000
Tendo Repair 5,000,000
Orchidopexi 7,135,000
Orkhidektomi Extended 6,600,000
Penektomi 6,832,000
Penektomi Parsial 6,600,000
Psoas Histch/Boari Flap 8,184,000
Pyeloplasty (Besar, Bedah Urologi) 7,891,000
Rekontruksi Blassemeck/Bladder Neck 7,898,000
Rekontruksi Vesika 7,898,000
Repair Fistel Vesikokutan 6,600,000
Reparasi Fistula Vesiko Vaginal 8,206,000
Pasang Tampon Uterus 264,000
Reseksi Partial Vesika 8,183,000
Reseksi Reduksi 9,044,000
Sistoplasti Reduksi 9,091,000
Skrotoplasti (Besar, Bedah Urologi) 6,600,000
Spermatocele 6,600,000
Torsio Testis 6,600,000
TVP/TMP 6,600,000
Uretero Sigmoidostomi 8,894,000
Uretero Ureterostomi 8,957,000
Ureterocutanneostomi 8,956,000
Pemasangan Infus 90,000
Tampon Chateter 187,000
Ureterolithotomi Proksimal 6,600,000
Ureterolysis 6,600,000
Ureterostomi 6,600,000
Urethrektomi 8,647,000
Vasografi 6,600,000
Vericocele / Palomo 6,600,000
Adrenalektomi Abdominotorakal 15,200,000
Bladder Neck Incision 15,200,000
Diseksi KGB Pelvis 15,200,000
Divertikulektomi Vesika 15,200,000
Jahit Portio/Forniks 552,000
Epidimovasostomi/Epididimovasostomi 15,200,000
Explorasi Testis Mikro Surgery 15,200,000
Extended Pyelolithektomi (Gilverne) 15,200,000
Horsesche Kidney Koreksi 15,200,000
Ileal Condoit (Bricker) /Operasi 15,200,000
Limfadenektomi Ileoinguinal 15,200,000
Limfadenektomi Retroperitoneal 15,200,000
Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) 15,200,000
Mikrosurgen Ligasi Vena Spermatika 15,200,000
Nefrektomi Partikal/ partial 15,200,000
Pleurodesis (IGD) 701,000
Nefro Ureterektomi 15,200,000
Nefrostomi Percutan 15,200,000
Percutaneous Nephrolithostripst (PNCL) 15,200,000
Radikal Cystektomi 15,200,000
Radikal Nefroktomi 15,200,000
Radikal Prostatektomi 15,200,000
Rekontruksi Renovaskuler 15,200,000
Repair Vesico Vagina Fistel Complex 15,200,000
RPLND 15,200,000
TUR Prostat 15,200,000
Reposisi Fraktur (IGD) 3,000,000
TUR Tumor Buli - Buli 15,200,000
Uretetoneo Cystosthomi 15,200,000
Uretroplasty 15,200,000
URS 15,200,000
Ekstirpasi Fibroma 3,125,000
Fasciotomi 3,125,000
Flebektomi 3,125,000
Trombektomi/Lysis dengan Catheter For Vein 3,125,000
Operasi Tumor Pembuluh Darah 6,600,000
Skin Laser Treatment 6,600,000
Perawatan Luka / Medikasi Besar (IGD) 180,000
Aneurisma Aorta 15,200,000
Arteri Carotis 15,200,000
Arteri Renalis Stenosis 15,200,000
Graf Vena Membuat A Vistula 15,200,000
Operasi Vaskuler Teknik Operasi Khusus 15,200,000
Pasang Akses Port Celsite 15,200,000
Penyakit Pembuluh Darah Perifer 15,200,000
Shunting Femoralis 15,200,000
Shunting Splenorea 15,200,000
Simpatektomi 15,200,000
Partus Di Mobil Placenta Blm Keluar 1,217,000
Solonektomi 15,200,000
Tumor Pembuluh Darah 15,200,000
Rewiring Sternum 4,375,000
Air Plumbage 25,752,000
Dikortikasi 25,752,000
Lobektomi 25,752,000
Muscle Plombage 25,752,000
Omentumpexi 25,752,000
Pnemonektomi 25,752,000
Reseksi Trachea 25,752,000
Partus Spontan/Normal (Bidan) (IGD) 1,200,000
Slevece Lobektomi 25,752,000
Torakoplasty 25,752,000
Trakeoplasi 25,752,000
Biopsi Saraf Kutaneus/ Otot (Bedah Saraf) 15,200,000
Stereotaxy Sederhana 15,200,000
Percuteneus Kordotomi 15,200,000
P.Paraverteb/ Visceral Blok 15,200,000
Ekstipasi Tumor Scalp/ Cranium 15,200,000
Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior 15,200,000
Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior 15,200,000
Partus Spontan/Normal (Dokter Spesialis) (IGD,Rawat Inap) 2,000,000
Koreksi Impresif Fraktur Sederhana 15,200,000
Kranioplasti/Koreksi Fraktur 15,200,000
Kraniotomi/Trepanasi Konvensional 15,200,000
Kraniotomi+Bedah Mikro 15,200,000
Kraniotomi+Endoskopi 15,200,000
Plexus Brakhialis/Lumbalis Sacralis 15,200,000
N. Cranialis/ Spinalis Perifer 15,200,000
Pemasangan Fiksasi Interna 15,200,000
Pemasangan Pintasan VA/VP Shunt 15,200,000
Pemasangan Traksi Cervical/ Pemasangan Halovest 15,200,000
Partus dengan IUFD (IGD) 1,600,000
Punksi Cairan Otak 15,200,000
Rekonstruksi Meningokel Kranial : 15,200,000
Kranial (Anterior / Posterior) 15,200,000
Spinal Bifida 15,200,000
Simple Functional N Surgery : 15,200,000
Percutaneus Rhizotomy/ PRGR 15,200,000
Percutaneus Facet Denevation 15,200,000
Tumor Spinal Daerah Cervikal 15,200,000
Tumor Spinal Daerah Kraniospinal 15,200,000
Tumor Spinal Daerah Torakolumbal 15,200,000
Partus Spontan dengan Stimulasi Atau Induksi (IGD) 2,500,000
Ventrikulostomi/VE Drainage 15,200,000
Alveolectomi 3,125,000
Apek Reseksi (Gigi) 3,125,000
Enucleatie Kista 3,125,000
Excohliasi 3,125,000
Extirpasi Tumor 3,125,000
Fistulectomi 3,125,000
Gingivectomy (Bedah Gigi dan mulut) 3,125,000
Odentectomy >2 Elemen dengan Narkose 3,125,000
Operculectomy (Bedah Gigi dan Mulut) 3,125,000
Perawatan Luka Kecil (IGD,Rawat Jalan) 65,000
Partus Gemeli tanpa Penyulit (IGD) 2,500,000
Pencabutan gigi dan dengan komplikasi 3,125,000
Sequesterctomy dengan narkose 3,125,000
Extirpatie Plunging Ranula 4,375,000
Reposisi Fixatie/ Compucate 4,375,000
Tindakan Block Resectie 4,375,000
Arthroplasty 6,600,000
Condylotomy Mandibula 6,600,000
Reposisi Fraktur Rahang Simple 6,600,000
Resectie Rahang 6,600,000
Absebt Pulmonary Valve Syndrome Repair/ dengan atau tanpa MOF/ CABG per tindakan 74.000.000 High Risk/Operasi Mitral Valve Repair (MVR) / Atrial Valve Repair (AVR) / Aortic Repair+ PS 74,000,000
Partus Presentasi Bokong (IGD) 3,200,000
Adult Complex Repair/ Operation/Alcapa Repair+ MOF/Off Pump/Aneurysmectomy/Arterial Switch Operation/AVR-MVR + MOF/CABG + MVR/ CABG + AVR/ Congenital Heart Complex Repair/Damuskez/Noorwood Operation/Senning Operation/TVR/AV Replacement + MV Repair + TV Re 90,000,000
ALPACA Repair/AP Window+MOF/AVSD Repair/BCPS On Off Pump + MOF/ Coarctasio Aorta+MOF 61,500,000
AP Window/ ASD Primum/ Extirpasi Tumor Tanpa Komplikasi/ Repair PAPVD 52,500,000
ASD Closure + PFO Creation + TV Repair (TAP DE VEGA) 52,000,000
ASD+MOF/CABG/Total Koreksi+AV Repair/PV Repair/Total Koreksi TOF + PDA Ligasi/ Ligasi Ventricle Duuct 60,000,000
ASD+Reseksi lnfudibular 56,000,000
AV Replacement (AVR) 81,000,000
BCPS + Ligasi BT Shunt 48,000,000
BCPS + PA Banding 39,500,000
BCPS + PDA Ligasi 48,300,000
Partus dengan Vakum (IGD) 3,200,000
BCPS Bilateral + Mitral Cleft repair 48,500,000
BPCS On Pump atau Off Pump/Repair Fitsula Coroner/Repair Vascular Ring 47,500,000
Bentall / Ross Procedure / Eksisi Sub Aortic Stenosis + VSD Closure + PDA Ligasi + Epicardial PPM / Truncus Arteriousus Repair / Rastelli With Contegra / Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer 99,000,000
Brock + BT Shunt / ASD Closure + PDA Ligasi 50,000,000
Brock/BT Shunt/ Coarctasio Aorta/PA Banding/Sling/ Unifokalisasi 37,000,000
BT Shunt + Ligasi MAPCA 44,800,000
CABG + DVR 100,000,000
CABG Lima + Repair Aneurysme Artery Coroner 82,000,000
CABG Lima + TV Repair / TAP DE VEGA + TPM + PPM / Endovasculer Stent Aorta 130,000,000
Chest Re Open Rekonstruksi 18,000,000
Partus dengan Forsep (IGD) 3,200,000
Coartasio Aorta repair+PDA Ligasi+PA Banding 39,100,000
Debridement/Embolisasi Sederhana/ Operasi Jantung Tertutup/Percutan Transluminal Angioplasty (PTA)/ Trans Arteri Infusion (TAI) 16,000,000
Ebstein (TV) Anomali Repair/TAPVD 66,000,000
Embolektomi (Through Toracotomi) /Pleurodesis/Redo Operation For Stop Bleeding/Thoracotomi 16,500,000
Epicardial Permanen Pace Maker (Microny)/PDA = MOF/Pengangkatan Embolusi ((Device Embolusi) dengan CPB)/PS Repair 41,500,000
Intra Aortic Baloon Pump (IABP) 23,400,000
Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer 82,945,000
Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung temporer/ Penutupan PDA Tanpa Pembedahan dengan menggunakan Device ADO/Plug Ocluder/PDA + PA Banding/Corangiography + IABP (Intra Aortic Ballon Pump) 32,000,000
Operasi Jantung Terbuka Dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer/ TOF+MOF 72,000,000
Operasi Jantung Terbuka Dua Katup 180,000,000
Partus Distokia Bahu (IGD) 3,200,000
Operasi Jantung Terbuka Satu Katup 138,100,000
Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD 87,945,000
Operasi Jantung Terbuka Standar/VSD/ASD Closure + Reseksi Infudibulum + Transanular Patch/Repair Left Ventricle Out Flow Track + VSD Closure 53,500,000
Operasi Jantung Tertutup / PDA 57,355,000
PDA Ligasi 19,000,000
Penutupan ASD tanpa Pembedahan dengan Menggunakan Device (ASO)/Penutupan PFO tanpa Pembedahan dengan Device (PFO Ocluder) /PTA Carotis dengan Stent 46,000,000
PS 1 ? Ventrikular Repair/RVOT Repair/ AVR + VSD Closure + ASD Closure 57,000,000
Pulmonal Valve Replacement 69,000,000
Redo BT Shunt/Redo PS Repair/VSD + PS Repair 60,500,000
Tindakan CABG 101,650,000
Partus Versi Ekstrasi (IGD) 3,200,000
Tindakan MVR / AVR 140,250,000
TOF Low Risk/ASD Closure + MV Repair/Cleft Repair/ VSD + PDA Division + Coarctasio Repair/VSD Closure + AV Repair/ MV Repair 55,000,000
VSD Closure + Reroute PAPVD + TV Repair 64,000,000
VSD+MOF (< 10 Hari Perawatan) 63,500,000
Paket A (ODC, Bedah Umum) 4,200,000
Paket B (ODC, Bedah Umum) 594,000
Paket C (ODC, Bedah Umum) 10,200,000
ABR (Auditory evoked Brain Response) Bone (Komunitas) 125,000
ABR Click/Tone Burst (Komunitas) 125,000
ABR Skrining (Auditory evokedBrain Response) 67,000
Embriotomi (IGD) 3,200,000
Amnioscopy 88,000
Aspirasi Abses Hati 675,000
Aspirasi Hepatoma 675,000
Aspirasi Kista Hati 675,000
Aspirasi Limpa 675,000
Aspirasi Pankreas 675,000
Audiometri Tes Gliserol 125,000
Basal Metabolik Rate / Oxygen Comsumption 56,000
Bera (Evoked Potensial) 250,000
Brain Mapping 495,000
Partus Gemeli dengan Penyulit (IGD) 3,200,000
Bronchoskopi 900,000
Bronchoskopi + Biopsi 900,000
Bronchospirometri 187,000
Bronkoskopi Benda Asing 1,875,000
Bronkoskopi Bilasan 2,168,000
Bronkoskopi Injeksi 1,875,000
Bronkoskopi dan Laser 1,875,000
Bronkoskopi Otofluoresen 1,875,000
Bronkoskopi Sikatan 2,166,000
Bronkoskopi Sikatan Bronkus 1,875,000
Kolposkopi (IGD) 500,000
Bronkoskopi untuk Bilasan Bronkus 1,875,000
Bronkoskopi untuk Bronchial Toilet 1,875,000
Bronkoskopi untuk Bronchoalveolar Lavage 1,875,000
Bronkoskopi untuk Elektrokauter 1,875,000
Bronkoskopi untuk Pemasangan Stent Tracheo Bronchial 1,875,000
Businasi Hurtz (Akhalasia) 400,000
DPOAE Diagnosis (Komunitas) 63,000
Ekstraksi Benda Asing 2,225,000
Ekstraksi Benda Asing + tanpa/dengan Kesulitan dengan Esofagoskopi 1,875,000
Endobronchial Ultrasound (EBUS) 1,875,000
Aplikasi Albothyl (IGD) 169,000
Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography (ERCP) 1,875,000
Esofagogastroduodenoscopy 900,000
Esofagogastroduodenoskopi + Biopsi 900,000
Esofagosgastroduodenoskopi (Biasa/Biopsi/Sclerosing) 938,000
Esofagoskopi Diagnostik di OK 1,875,000
Esofagoskopi Dilatasi 1,875,000
Esofagoskopi Fleksibel 250,000
Evoked Potensial: BEAP, VER, EMGNCV, EMG Elementer, EMG Sensorik, EMG F Wave 313,000
Evoked Potensial: SSEP, EMGNCV, EMG Elementer, EEG Sleep Record 300,000
Fasialis N VII 63,000
Bilas Lambung (IGD) 255,000
Prosedur Krio (IGD) 2,275,000
Fibroscan 500,000
Flexible Endoscopy Evaluation Of Swallowing (FEES) 700,000
Gastroscopy 563,000
Hemorhoid Kontrol (Anuskopi) 675,000
Hemorroid Control (Anuskopi) 350,000
Holter Monitoring 250,000
Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi 1,875,000
Kolonoskopi 900,000
Kolonoskopi + Biopsi 900,000
Kolonoskopi + Sclerosing 1,000,000
Prosedur Eksisi Kawat Panas (LEEP/LLETZ) (IGD) 2,275,000
Kolposcopy 463,000
Laparascopy/Peritoneoscopy 655,000
Laryngoscopy 238,000
LGI Endoscopi 972,000
LGI Endoscopi + Biopasi 972,000
Ligasi VE 1,750,000
Optical Coherence Tomography (OCT) 563,000
Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi 200,000
Pemeriksaan Urodinamik 1,125,000
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy 3,750,000
Konisasi (IGD) 3,380,000
Periteneoskopi Diagnotik 1,500,000
Periteneoskopi Diagnotik Dengan Biopsi 1,875,000
Polipektomi 3,500,000
Posturografi Neuro Otologi 63,000
Punctie Ascites 675,000
Rectosigmoidoscopy 1,000,000
Rectosigmoidoscopy (Biasa/Biopsi/Sclerosing) 938,000
Rectosigmoidoscopy + Biopsi 1,000,000
Rectosigmoidoscopy + Sclerosing 832,000
Sclerotherapy varices Esophagus 675,000
Biopsi Obsgyn (IGD) 845,000
Sialoendoskopi Diagnostik/Diagnostik & Terapeutik/ Diagnostik & Dilatasi 1,875,000
Sinuscopy (Anestesi Lokal) 113,000
Skrining Metabolik 1,563,000
Spirometri Rutin 138,000
Spirometri Rutin + Uji Bronkodilator 188,000
Telemetri 213,000
Terapi Reposisi Otolit 63,000
Tes Keseimbangan dengan Frenzels 63,000
Tes Keseimbangan Sederhana 63,000
Torakoskopi 1,875,000
IVA Test (IGD) 55,000
Bronchial Provocation Test / Astograph 338,000
Broncoskopi Diagnostik 2,166,000
STE Hemorroid 550,000
Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) 611,000
Transbronchial Lung Biopsy 1,875,000
Transbronchial Needle Aspiration 1,875,000
Transnasal Esofagoskopi 250,000
Treadmill 480,000
Tuntunan USG pada Biopsi, Aspirasi, Punksi, Operasi (USG Guide) 200,000
UGI Endoscopi 900,000
Resusitasi Bayi Partus Spontan / Normal (Bidan) (IGD) 235,000
UGI Endoscopi + Biopasi 900,000
Urea Breath Test (UBT) 675,000
Urethroscopy/Cystoscopy 205,000
Vektor Cardiographi 165,000
Vibrasi 63,000
VO2 Max 180,000
Pemeriksaan Jenazah (Dalam Jam Kerja) 300,000
Rekonstruksi 300,000
Penitipan Jenazah / hari 214,000
Pemeriksaan Luar (Forensik dan Pemulasaran Jenazah) 50,000
Resusitasi Bayi Partus Spontan / Normal (Dokter Spesialis) (IGD) 235,000
Pemeriksaan Dalam (Forensik dan Pemulasaran Jenazah) 100,000
Pemeriksaan Dalam (Surat Visum) 150,000
Pemeriksaan Luar (Surat Visum) 150,000
Surat Keterangan Kematian dan Pengantar Kematian 26,000
Surat Keterangan Kematian dan Pengantar Kematian Bayi 26,000
Pemeriksaan Jenazah di Luar Jam Kerja 799,000
Administrasi Penyerahan Jenazah 120,000
Legalisir Surat Kematian/10 lembar 20,000
Memandikan Jenazah Infeksi 500,000
Memandikan Jenazah Non infeksi 350,000
Resusitasi Bayi Partus dengan IUFD (IGD) 253,000
Memandikan Jenazah Bayi 150,000
Pemeriksaan Korban Kekerasan Sexual (Korban hidup) + VER 250,000
Pemeriksaan Korban Keracunan (Korban hidup) + VER 250,000
Pemeriksaan Luar Jenazah WNA 1,100,000
Pengantaran Jenazah Melalui Penerbangan 2,475,000
Pengantaran Jenazah Melalui Penyeberangan Laut 1,575,000
Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi 1,500,000
Pengawetan Jenazah WNA Non Infeksi 2,000,000
Pengawetan Jenazah WNA Infeksi (HIV, AIDS) 3,800,000
Penggunaan Kamar Pendingin 300,000
Resusitasi Bayi Partus Spontan dengan Stimulasi (IGD) 327,000
Penggunaan Ruang Inap Keluarga Duka 150,000
Penggunaan Rumah Duka 100,000
Perawatan Pengawetan Jenazah Infeksi (HIV, AIDS) 2,268,000
Perawatan Pengawetan Jenazah Non Infeksi 1,440,000
Perawatan Pengawetan Jenazah Non Infeksi ( Dari Luar RS) 750,000
Perawatan Jenazah dengan Kain Kafan / Mengkafani 470,000
Perawatan Jenazah dengan Kain Kafan / Mengkafani Bayi 200,000
Otopsi Jenazah 3,000,000
Tarif Kain Penutup Jenazah 40,000
Perawatan Organ Amputasi 258,000
Resusitasi Bayi Partus Gemeli tanpa Penyulit (IGD) 327,000
Periksa Dalam Jenazah + VER 3,000,000
Periksa Dalam Jenazah WNA 4,230,000
Periksa Luar Jenazah + VER 3,000,000
Rekonstruksi Jenazah Tingkat Berat 1,000,000
Rekonstruksi Jenazah Tingkat Ringan 500,000
Rekonstruksi Jenazah Tingkat Sedang 750,000
Identifikasi Odontologi 258,000
Identifikasi Anthropologi 340,000
Saksi Ahli di Pengadilan( Luar Kabupaten) 3,000,000
Saksi Ahli di Pengadilan (Dalam Kabupaten) 2,000,000
Pemasangan Infus Pump (IGD) 100,000
Resusitasi Bayi Partus Presentasi Bokong (IGD) 327,000
Pemeriksaan Diatome 150,000
Surat Keterangan Medis 150,000
Mobil Jenasah Dalam Kota Ambon < 10 km 160,000
Mobil Jenasah Dalam Kota Ambon > 10 km 290,000
Aspirasi jarum halus 203,000
Sitologi 187,000
PAP Smear 135,000
Histopatologi 270,000
Histopatologi 2x 540,000
Histopatologi 3x 810,000
Resusitasi Bayi Partus dengan Vakum (IGD) 327,000
Frozen Section 473,000
Radikalitas (dengan batas sayatan) 1,485,000
Biopsi Jaringan Kecil 450,000
Biopsi Jaringan Besar 850,000
Biopsi Jaringan Sedang 650,000
Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Gaster, Colon, Esofagus) 1-2 Jaringan 450,000
Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Gaster, Colon, Esofagus) 3-4 Jaringan 650,000
Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Gaster, Colon, Esofagus) lebih dari 4 Jaringan 850,000
Fine Needle Aspirasi ( FNA ) 145,000
Flourocences Insitu Hybridization 2,813,000
Resusitasi Bayi Partus dengan Forsep (IGD) 463,000
Frosen Section (Potongan Beku) VC 1,000,000
IHC Paket Payudara (ER-PR, CrbB2/HER 2, Topo, P53) 1,080,000
Imunohistokimia (IHC)Per antibodi 500,000
ISH per PROBE Inditu Hibridization 1,000,000
PA Potong Beku (VC) Besar 800,000
PA Potong Beku (VC) Kecil 400,000
Paket GIST/Gastrointestinal Stromal Tumor (CD 117/Kromosom Philadelphia) 1,300,000
Paket Hormonal 450,000
Paket Limfoma Kasus Sukar 1,350,000
Paket Sputum 3x Serial 323,000
Resusitasi Bayi Partus Distokia Bahu (IGD) 463,000
Pemeriksaan 1 Antibodi (untuk pemeriksaan CD 20/BCR-Abl) 394,000
Pemeriksaan Cairan Aspirasi (FNAB) Deep (Guidance) 675,000
Pemeriksaan Cairan Aspirasi (FNAB) superfisial 450,000
Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) Biopsi 172,000
Sitologi 3x Serial 96,000
Sitologi Cairan efusi, ascites, sputum, urin 360,000
Sitologi (Sputum, Sikatan, Bilasan) 126,000
Sputum 1x Sikatan 200,000
Tes Mutasi KRAS 2,104,000
Urine Serial 3x 100,000
Resusitasi Bayi Partus Versi Ekstrasi (IGD) 436,000
IT Ratio 32,000
KED / LED / BBS 63,000
Jumlah Trombosit 80,000
Malaria 45,000
Reticulocyt (AR) 68,000
LPB ( Limposit Plasma Biru ) 15,000
Reaksi LE 62,000
Golongan darah 45,000
Rhesus Factor 15,000
Test None 15,000
Resusitasi Bayi Partus Gemeli dengan Penyulit (IGD) 739,000
Test Pandi 15,000
Rivalta 28,000
Differential Count 22,000
Pemeriksaan Niesseria 26,000
Pemeriksaan Dipteria 26,000
Morfologi Darah Tepi (MDT) 31,000
SGOT 40,000
SGPT 40,000
Alkali Fosfatase 37,000
Ureum 41,000
Resusitasi Bayi Sectio Fanenstil dg GA (IGD) 619,000
Creatinin 41,000
Uric Acid / Asam Urat 45,000
Cholesterol Total 37,000
HbA1C 210,000
HbA1C 210,000
HDL 72,000
LDL 71,000
CKMB 250,000
Widal 68,000
Uji Kehamilan (PP test ) 28,000
Resusitasi Bayi Sectio dg Kistektomi dg GA (IGD) 619,000
Antibodi Sars-CoV2 IgG/IgM (Rapid Test Covid-19) 150,000
Protein Total 37,000
Albumin 37,000
Urine Esbach 20,000
Urine Bence Jones 20,000
Urine Rutin 61,000
Urin rutin + sedimen 61,000
Urine Serial 3x 100,000
Analisa LCS (Hitung jumlah sel, hitung jenis, none pandi) 58,000
Analisa sperma 48,000
Resusitasi Bayi Sectio dg Tubektomi dg GA (IGD) 619,000
Golongan Darah & Rh 32,000
Tubex 210,000
Gambaran Darah Tepi 90,000
Pemeriksaan Wash Red Cell/Wash Eritrosit (WRC/WE) 635,000
Pemeriksaan Trombosit Consentrat (TC) 410,000
VDRL 52,000
ASTO 98,000
CRP 98,000
HBsAg ( Kwalitatif ) Rapid 62,000
TPHA 58,000
Resusitasi Bayi Re SC dg GA (IGD) 619,000
HIV 116,000
Anti HBs 132,000
Anti HCV ELISA 210,000
Anti HCV Rapid 110,000
Dengue IgG / IgM 200,000
ICT TB 134,000
HbsAg ELISA otomatik 157,000
TSHS 215,000
FT3 258,500
FT4 225,000
Dilatasi Phymosis 70,000
Resusitasi Bayi Re SC Fanenstil dg GA (IGD) 619,000
Uji Kehamilan ( HCG Test ) 45,000
Amphetamine 35,000
Metamphetamine 35,000
Benzodiazepine 35,000
Morphine 35,000
Kokain 35,000
PPT 78,000
APTT 110,000
Analisa Gas Darah 252,000
Kreatinin PAP 46,000
Resusitasi Bayi Sectio Caesaria dg GA (IGD) 503,000
Darah Rutin ( 3 diff) 49,000
Darah Rutin ( 5 diff ) 53,000
Triglyserid 41,000
Elektrolit : Na.K.Cl 250,000
Antigen Sars-CoV2 (Rapid Test Covid-19) 270,000
Mariyuana 35,000
Gula Darah Sewaktu 35,000
Gula Darah Puasa 35,000
Gula Darah 2 Jam PP 35,000
Peroksidase 26,000
Sectio Caesaria Non GA (IGD) 4,100,000
Alkali Denaturasi / HBF 31,000
Hemosiderin 33,000
OFT 33,000
Viscositas 33,000
BMP 38,000
PAS 38,000
SBB 69,000
LE cell 62,000
Analisa Pleura/Asites (Hitung jumlah sel,hitung jenis,vivacta) 59,000
Coombs test 150,000
Sectio Fanenstil Non GA (IGD) 4,100,000
Cultur + Sensitivity-test Micro Organisme 210,000
Bilirubin Total 41,000
Bilirubin Direct / Indirect 41,000
Kalsium 54,000
GTT 90,000
CK-MB (massa) 252,000
T3 227,000
T4 200,000
Ferritin 200,000
Besi 91,000
Re SC Non GA (IGD) 4,100,000
TIBC 139,000
Transferin 156,500
AFP 192,000
CK-MB (activity) 58,000
Analisa Gas Darah dengan laktat 355,000
Cross Match 75,000
Mikroskopik Gram 187,000
MikroskopikZn(BTA) 128,000
Mikroskopik Neisser (Diptheriae) 240,000
Mikroskopik KOH/LPCB (jamur) 201,000
Re SC Fanenstil Non GA (IGD) 4,100,000
Mikroskopik NGO 204,000
Mikroskopik Leptospira 258,000
Mikroskopik Lues 526,000
Anaerob 530,000
Kultur Umum 391,000
Kultur BTA 285,000
Kultur Salmonella 391,000
Mikroskopik Leptospira IgG-IgM 339,000
Pemeriksaan Kultur Sensi Umum 635,000
Kultur Sensi Angka Kuman Urin 635,000
Sectio dg Kistektomi Non GA (IGD) 4,100,000
Kultur Sensi BTA 621,000
Kultur Sensi Jamur 581,000
Kultur Sensi Salmonella 621,000
Kultur Sensi GO 545,000
Kultur Sensi Anaerob 637,000
PCRTB 719,000
Sterilitas Alat 510,000
CMV Darah 615,000
CMV Darah dan Urine 974,000
MH / Kusta / BTA Kulit 565,000
Sectio dg Tubektomi (MOW) Non GA (IGD) 4,100,000
Tes Cepat Molekuler (TCM) 270,000
Feses Rutin 52,000
HD Pertama 1,000,000
HD ( Re - Use ) 788,000
HD Temporer 1,688,000
HD Semi Permanen 3,438,000
Operasi Pasang Kateter Tenckhof 4,375,000
Pemasangan Cimino 11,000,000
Autis/Anak (1 Jam) 200,000
Kimwall ( 2 Jam ) 300,000
Sedation/ Paralysis/ Analgesia (IGD) 208,000
OTT 100,000
Tabel 5 (2 1/2 Jam) 500,000
Tabel 6 (4 1/2 Jam) 800,000
CT Abdomen Atas (Dengan Kontras) 2,250,000
CT Cervical (Dengan Kontras) 1,500,000
CT Ekstremitas Atas/Bawah (Dengan Kontras) 2,385,000
CT Kepala (Dengan Kontras) 1,800,000
CT Lumbal (Dengan Kontras) 1,500,000
CT Mastoid (Dengan Kontras) 1,950,000
CT Nasofaring (Dengan Kontras) 1,800,000
Total Parental Nutrition (TPN) per Hari (IGD) 75,000
CT Pelvis (Dengan Kontras) 2,450,000
CT Sinus Paranasal (Dengan Kontras) 2,200,000
CT Thoracal (Dengan Kontras) 1,500,000
CT Thoraks (Dengan Kontras) 2,700,000
CT Tyroid/Leher (Dengan Kontras) 1,800,000
CT Whole Abdomen (Dengan Kontras) 1,800,000
CT Urografi (Dengan Kontras) 2,300,000
CT Biopsi Guide 1,620,000
Thorax PA 175,000
Pedis (AP + Obliq) satu sisi 175,000
Perawatan Combustio < 5 % / Luka Bakar 352,000
Pemakaian CPAP/12 jam (IGD) 480,000
Ankle Joint (AP+Lat) Satu Sisi 175,000
Manus (AP + Obliq) satu sisi 160,000
Wrist Joint AP / Lat 175,000
Pelvis AP 158,000
Femur (AP + Lat) Satu Sisi 160,000
Cruris (AP + Lateral) satu sisi 175,000
Genu standing 140,000
Antebrachii AP/ Lat 225,000
Lumbosakral (AP+Lat) 225,000
Abdomen polos (BNO) 180,000
Vena Sectie (IGD) 1,100,000
Abdomen 2 posisi 125,000
Abdomen 3 posisi (Radiologi) (Sedang) 315,000
Shoulder satu sisi (ekso+endo rotasi) 252,000
Shoulder dua sisi (ekso+endo rotasi) 306,000
Artic. Humeri/ Sendi Bahu 1 Posisi 119,000
Artic. Humeri/ Sendi Bahu 2 Posisi 130,000
Humerus (AP + Lat) satu sisi 160,000
Humerus (AP + Lat) dua sisi 180,000
Clavicula 175,000
Scapula 150,000
Intubasi Endhotracheal (IGD) 288,000
Artic. Genu AP/Lat 130,000
Baby Gram 134,000
Patela Ap /Lat 126,000
Waters 170,000
Cranium / Kepala 2 posisi 161,000
Vertebrae Cervical AP/ Lat 225,000
Vertebrae Thoracal AP /Lat 225,000
Vertebrae Lumbal Ap/Lat 139,000
Vertebrae Sacral Ap/Lat 178,000
Vertebrae Thoraco Lumbal AP/Lat 360,000
Spooeling dari Suction Telinga (IGD) 140,000
Vertebrae Lumbo Sacral AP / Lat 225,000
Ankle Joint (AP+Lat) Dua Sisi (Bilateral) 250,000
Clavicula Satu Sisi 175,000
Clavicula dua sisi 175,000
Cruris (AP + Lateral) dua sisi 160,000
Elbow joint (AP +Lat) satu sisi 160,000
Elbow joint (AP +Lat) dua sisi 225,000
Femur (AP + Lat) Dua Sisi 175,000
Genu (AP + Lat) satu sisi 160,000
Genu (AP+ Lat+ Sunrise View) Satu Sisi 160,000
Slitlamp/Biomikroskopi 124,000
Genu (AP + Lat) dua sisi 180,000
Hip Joint/Pelvis AP 200,000
Invertogram (Knee chest position) 160,000
Manus (AP + Obliq) dua sisi 175,000
Pedis (AP + Obliq) ) dua sisi 225,000
Sinus paranasal 1 posisi (water) 180,000
Thorax Lateral 175,000
Thoraks RLD/LLD 187,000
Thoraks lordotic position 187,000
Thoraks Ap/PA + Lat 300,000
BERA (IGD) 700,000
Thoraks AP/PA 187,000
Thoraks bed cyto 270,000
Thoracolumbal AP + Lat 316,000
TMJ open and Close Mouth 500,000
Wrist joint AP + Lat satu sisi 216,000
Wrist joint AP + Lat dua sisi 342,000
Thorakal AP + Lat 250,000
CT Kepala (Tanpa Kontras) 1,440,000
CT Abdomen Atas (Tanpa Kontras) 1,800,000
CT Whole Abdomen (Tanpa Kontras) 1,250,000
ASSR (IGD) 700,000
CT Thoraks (Tanpa Kontras) 1,600,000
CT Lumbal (Tanpa Kontras) 1,100,000
CT Ekstremitas Atas/Bawah (Tanpa Kontras) 1,440,000
CT Cervical (Tanpa Kontras) 1,500,000
CT Pelvis (Tanpa Kontras) 1,100,000
CT Thoracal (Tanpa Kontras) 1,100,000
Brain MRI (Tanpa Kontras) 3,148,000
Servikal MRI (Tanpa Kontras) 3,148,000
Thoracal MRI (Tanpa Kontras) 3,148,000
Lumbosakral MRI (Tanpa Kontras) 3,148,000
Nasolaryngo Endoskopi (IGD) 300,000
Total Spine MRI (Tanpa Kontras) 4,723,000
Genu MRI (Tanpa Kontras) 3,148,000
Genu Bilateral MRI (Dengan Kontras) 5,018,000
Pelvis MRI (Tanpa Kontras) 4,034,000
Upper Abdomen MRI (Dengan Kontras) 4,231,000
MRCP MRI (Dengan Kontras) 4,231,000
Urografi MRI (Dengan Kontras) 4,231,000
Shoulder MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Shoulder Bilateral MRI (Dengan Kontras) 5,018,000
Humerus MRI (Tanpa Kontras) 5,018,000
OAE (IGD) 275,000
Humerus Bilateral MRI (Dengan Kontras) 5,018,000
Elbow MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Elbow Bilateral MRI 4,034,000
Manus MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Manus Bilateral MRI (Dengan Kontras) 5,018,000
Hip Joint MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Femur MRI (Dengan Kontras) 5,018,000
Femur Bilateral MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Cruris MRI (Dengan Kontras) 5,018,000
Cruris Bilateral MRI (Tanpa Kontras) 5,018,000
Therapi Surfaktan (IGD) 475,000
Ankle Joint MRI (Dengan Kontras) 5,018,000
Ankle Joint Bilateral MRI 4,034,000
Pedis MRI (Dengan Kontras) 5,018,000
Pedis Bilateral MRI 4,034,000
Nasofaring MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Leher MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Sinus Paranasal MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Brain + MRA + Venografi MRI (Dengan Kontras) 4,854,000
Brain + MRA + Venografi + Difussion MRI (Tanpa Kontras) 4,132,000
Liver + Diffusion MRI (Dengan Kontras) 4,132,000
Infus Dua Jalur (IGD) 420,000
Pasang CVP Pediatric (IGD) 1,350,000
Prostat + Diffusion MRI (Tanpa Kontras) 4,132,000
Orbita MRI (Dengan Kontras) 4,132,000
Ginjal + Diffusion MRI (Tanpa Kontras) 4,132,000
Ginekologis MRI (Dengan Kontras) 885,000
Ginekologis + Diffusion MRI (Tanpa Kontras) 393,000
Plexus Brachialis MRI (Dengan Kontras) 442,000
Thoraks MRI (Dengan Kontras) 786,000
Thoraks + Diffusion MRI (Dengan Kontras) 492,000
Whole Body MRI (Dengan Kontras) 442,000
Brain + MRA Carotis MRI (Dengan Kontras) 492,000
Tranfusi Tukar (IGD) 202,000
Cardiac MRI (Dengan Kontras) 984,000
Mamae MRI (Dengan Kontras) 984,000
Brain MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Brain + Difussion + Perfusion + Spektroscopy MRI 5,018,000
Upper Abdomen Dynamic Kontras MRI 4,526,000
Sella Tursika Dynamic Kontras + Difussion MRI 4,526,000
Genu Bilateral MRI (Tanpa Kontras) 4,723,000
Servikal MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Thoracal MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Lumbosakral MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Pemeriksaan Dokter Spesialis Instalasi Gawat Darurat 70,000
Total Spine MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Pelvis MRI (Dengan Kontras) -
Upper Abdomen MRI (Tanpa Kontras) 3,936,000
MRCP MRI (Tanpa Kontras) 3,936,000
Urografi MRI (Tanpa Kontras) 3,936,000
Shoulder MRI (Tanpa Kontras) 3,148,000
Shoulder Bilateral MRI (Tanpa Kontras) 4,723,000
Humerus MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Humerus Bilateral MRI (Tanpa Kontras) 4,723,000
Elbow MRI (Tanpa Kontras) 3,148,000
Pemeriksaan Dokter Umum / Gigi Instalasi Gawat Darurat 31,200
Elbow Bilateral MRI (Tanpa Kontras) 4,723,000
Elbow Bilateral MRI (Dengan Kontras) 5,018,000
Manus MRI (Tanpa Kontras) 3,148,000
Manus Bilateral MRI (Tanpa Kontras) 4,723,000
Hip Joint MRI (Tanpa Kontras) 3,148,000
Femur MRI (Tanpa Kontras) 3,148,000
Femur Bilateral MRI (Tanpa Kontras) 4,723,000
Cruris MRI (Tanpa Kontras) 4,723,000
Cruris Bilateral MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Ankle Joint MRI (Tanpa Kontras) 4,723,000
Konsultasi Psikologi Instalasi Gawat Darurat 50,000
Ankle Joint Bilateral MRI (Tanpa Kontras) 3,148,000
Ankle Joint Bilateral MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Pedis MRI (Tanpa Kontras) 4,723,000
Pedis Bilateral MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Pedis Bilateral MRI (Tanpa Kontras) 3,148,000
Nasofaring MRI (Tanpa Kontras) 3,148,000
Leher MRI (Tanpa Kontras) 3,148,000
Sinus Paranasal MRI (Tanpa Kontras) 4,723,000
Brain + MRA + Venografi MRI (Tanpa Kontras) 5,116,000
Brain + MRA + Venografi + Difussion MRI (Dengan Kontras) 4,132,000
Mobil Jenasah Dalam Kota Ambon < 10 km 160,000
Liver + Diffusion MRI (Tanpa Kontras) 3,148,000
Prostat + Diffusion MRI (Dengan Kontras) 4,132,000
Orbita MRI (Tanpa Kontras) 3,148,000
Ginjal + Diffusion MRI (Dengan Kontras) 4,132,000
Ginekologis MRI (Tanpa Kontras) 3,148,000
Ginekologis + Diffusion MRI (Dengan Kontras) 393,000
Plexus Brachialis MRI (Tanpa Kontras) 4,132,000
Thoraks MRI (Tanpa Kontras) 5,116,000
Thoraks + Diffusion MRI (Tanpa Kontras) 4,132,000
Whole Body MRI (Tanpa Kontras) 3,542,000
Mobil Jenasah Dalam Kota Ambon > 10 km 290,000
Brain + MRA Carotis MRI (Tanpa Kontras) 3,936,000
Cardiac MRI (Tanpa Kontras) 3,542,000
Mamae MRI (Tanpa Kontras) 3,936,000
Prostat + Dynamic Kontras + Perfusion +Diffusion MRI 4,526,000
Brain + Kontras + Tractografi MRI 4,526,000
Dental 52,000
Humerus AP/ Lat 175,000
Artic. Cubiti AP/Lat 225,000
Manus AP/ Lat 225,000
Coxae 175,000
Menjemput Pasien Wilayah Kota Ambon(<10 km) 140,000
Pelvis 150,000
BNO (Abdomen) 338,000
Pedis AP/ Lat 225,000
Os Calcaneus 130,000
Femur AP/ Lat 225,000
Cruris AP/ Lat 175,000
Dental Panoramic / OPG 90,000
Chepalometry 181,000
Sky line 100,000
Mortise View 100,000
Menjemput Pasien Wilayah Kota Ambon (> 10 km) 234,000
Zygomaticum 140,000
Vertebrae Bending 225,000
Adenoid 150,000
TMJ (Temporo Mandibula Joint) 360,000
Mandibula 178,000
Mastoid 225,000
Nasal 225,000
SPN 3 posisi 186,000
Basis Cranii 186,000
Orbital 131,000
Pasang Kateter Urin 66,000
Cocygeous Ap/Lat 178,000
Vertebrae Lumbal Ap/Lat/ Oblique 225,000
Vertebrae Cervical AP/ Lat/ Oblique 267,000
V. Thoraco Lumbal AP/ Lat/ Oblique 169,000
V. Lumbo sacral AP / Lat/ Oblique 169,000
V. Thoracal AP /Lat/ Oblique 169,000
Oesophagografi 206,000
Pelvis dengan Sonde 238,000
Urethrografi 595,000
Cystografi (X-Ray Polos Tanpa Kontras) 804,000
GDS Stik (IGD,ICU,PICU,NICU,Rawat Inap,Rawat Jalan) 44,000
Merujuk Pasien Wilayah Kota Ambon (<10) 140,000
Cystografi (Radiologi) (Canggih) 595,000
Fistulografi 595,000
Appendicografi 509,000
Dacryografi 537,000
HSG (Histerosalpingogram) (Radiologi) (Canggih) 600,000
OMD (Oesophagus Maag Duodenum) (Radiologi) (Canggih) 540,000
Follow through (kontras BaSO4) 651,000
BNO - I V P 720,000
Colon Inloop 1,750,000
Retrograde Pyelografi unilateral 630,000
Merujuk Pasien Wilayah Kota Ambon (>10) 234,000
Retrograde Pyelografi bilateral 450,000
Antegrade Pyelografi unilateral 450,000
Antegrade Pyelografi bilateral 600,000
Fluoroscopy 582,000
Urethrocystografi (Radiologi) (Canggih) 651,000
Lopografi 450,000
C-Arm 1,350,000
Mammografi Kanan atau Kiri 250,000
Mammografi Kanan & Kiri 396,000
Arteriografi Selektif (Lienalis, Renalis, Hepatica) 1,713,000
Mengantar Pasien Wilayah Kota Ambon < 10 km 140,000
Arteriografi dengan tindakan intervensi 7,088,000
Abdomen 3 Posisi (X-Ray Polos Tanpa Kontras) 315,000
Ankle joint (AP + Lat + Morthis View) 125,000
Antebrachi (AP+Lat) Satu Sisi 250,000
Antebrachi (AP+Lat) Dua Sisi 175,000
Bone Age 150,000
Bone survey 405,000
Calcaneus ( Lateral + Aksial) satu sisi 252,000
Calcaneus ( Lateral + Aksial) dua sisi 306,000
Cervical 2 posisi (AP +Lat) 252,000
Mengantar Pasien Dengan Perawat > 10 km 300,000
Cervical 3 posisi (AP +Lat+Obliq) 315,000
Cervical C2/ Odontoid (Open Mouth) AP 150,000
Cervico thoracal (swimmer position) 270,000
Cranium AP + Lateral 300,000
Frog leg position ( colum femoris) 500,000
Lumbosakral (AP+Lat + Obliq) 180,000
Lumbosakral dynamic ( Lat fleksi+ekstensi) 180,000
Mandibula (Ap+Lat) 225,000
Mastoid (Shuller position) 450,000
Nasal bone 252,000
Mengantar Pasien Di Luar Kota Ambon dengan Perawat per km 9,000
Mortis view ankle joint 175,000
Orbita 160,000
Pelvis in/out inlet 225,000
Sacrocogcigeus 300,000
Scapula satu sisi 160,000
Scapula dua sisi 300,000
Scoliosis program (5 position) 350,000
Sela tursika 270,000
Sinus paranasal 2 posisi (water+face bone) 226,000
Sinus paranasal 3 posisi 376,000
Mengantar Pasien Wilayah Kota Ambon > 10 km 230,000
Sternum (Obliq + Lat) 450,000
Appendicogram 750,000
Colon inloop dengan barium 1,750,000
Colon inloop dengan kontras iodine 1,750,000
Uretrocystografi (X-Ray Polos Tanpa Kontras) 1,500,000
Uretrocystografi bipolar 1,750,000
Follow through 1,750,000
HSG (Histerosalpingogram) (X-Ray Polos Tanpa Kontras) 1,000,000
IVP (intravena Pyelografi) 750,000
MCU ( Micturing Cystografi) 288,000
Mengantar Pasien Diluar Kota Ambon tanpa Perawat per km 8,000
MD (Maag Deudenum foto/UGI) 500,000
OMD (Oesofagus, Maag Deudenum) (X-Ray Polos Tanpa Kontras) 1,500,000
T-Tube Cholangiografi 900,000
USG Abdomen Atas (Upper) 250,000
USG Abdomen Atas + Bawah (Whole Abdomen) 263,000
USG Abdomen Bawah (Lower) 250,000
USG Ankle 163,000
USG Ankle Bilateral 200,000
USG Appendiks 200,000
USG Bahu 150,000
Bronkial Toilet (IGD) 137,000
USG Bahu Bilateral 200,000
USG Bayi 250,000
USG Cardia 338,000
USG Cimino 338,000
USG Colour Doppler 3 Dimensi 125,000
USG Doppler 315,000
USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis, Aorta, Vena Cava, Vena Porta) 375,000
USG Doppler Carotis/TCD (Trans Cranial Doppler) 350,000
USG Doppler Extremitas 350,000
USG Doppler Testis 375,000
Partus Di Mobil Placenta Blm Keluar 1,217,000
USG Elbow 163,000
USG Genu 163,000
USG Genu Bilateral 200,000
USG Ginjal, Buli-buli dan Prostat 200,000
USG Guiding 473,000
USG Intravagina 225,000
USG Kandungan 2D 250,000
USG Kandungan 4D 594,000
USG Kepala 250,000
USG Lengan 250,000
Partus Spontan/Normal (Bidan) (Rawat Inap) 1,250,000
USG Lengan Bilateral 200,000
USG Mamma ( Payudara ) 600,000
USG Mata 200,000
USG Musculosckletal Lain 550,000
USG Musculosckletal lain Bilateral 315,000
USG Musculus Sceletal Ankle 250,000
USG Musculus Sceletal Antebrachii 250,000
USG Musculus Sceletal Elbow 250,000
USG Musculus Sceletal Genu 250,000
USG Musculus Sceletal Shoulder 250,000
Lavement (IGD) 48,000
Partus Spontan/Normal (Dokter Spesialis) (IGD,Rawat Inap) 2,000,000
USG Musculus Sceletal Wrist 250,000
USG Pedis 163,000
USG Pedis Bilateral 200,000
USG Pelvis 200,000
USG Soft Tissue 250,000
USG Scrotum 450,000
USG Thorax 360,000
USG Thyroid 250,000
USG Urologi 203,000
USG Whole Abdomen 395,000
Partus dengan IUFD (Rawat Inap) 2,000,000
USG Wrist 150,000
USG Wrist Bilateral 200,000
CT Sinus Paranasal (Tanpa Kontras) 1,440,000
CT Nasofaring (Tanpa Kontras) 1,100,000
CT Mastoid (Tanpa Kontras) -
CT Tyroid/Leher (Tanpa Kontras) 1,616,000
CT Urografi (Tanpa Kontras) 1,755,000
Genu MRI (Dengan Kontras) 4,034,000
Genu (AP + Lat + sunrise view ) dua sisi 180,000
Radiasi Eskterna 3D 1 x Radiasi 1,154,000
Partus Spontan dengan Stimulasi Atau Induksi (Rawat Inap) 3,000,000
Radiasi Eskterna IMRT 1 x Radiasi 1,154,000
CT Simulator dengan Kontras 1,671,000
CT Simulator Tanpa Kontras 1,671,000
Menyuntik 50,000
Injeksi Intravena Melalui Selang Infus (Rawat Inap) 21,000
Pengambilan Darah Vena (PICU,NICU,ICU,Rawat Inap) 30,000
Sewa Alat Syringe Pump/8 Jam 56,000
Sewa Alat Matras/Hari 56,000
Sewa Alat Saturasi / 8 jam 39,000
Sewa Alat Infus Pump / 8 jam 45,000
Partus Gemeli tanpa Penyulit (Rawat Inap) 2,653,000
Injeksi Intra Muskuler / Sub Cutan (ICU,PICU,NICU,Rawat Inap) 45,000
Skin Test (Rawat Jalan, Rawat Inap) 74,000
Necrotomi Luas (Rawat Inap) 263,000
Necrotomi Tidak Luas (ICU,Rawat Inap) 56,000
Pengambilan Darah Arteri (ICU,PICU,NICU,Rawat Inap) 50,000
Sewa Alat Monitor / 8 jam 56,000
Vaksin PPD Test (Rawat Inap) 26,000
O2 Masker (ICU,PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Injeksi Keloid (Rawat Inap) 56,000
Injeksi Intravena (ICU,CVCU,PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Partus Presentasi Bokong (Rawat Inap) 3,321,000
Pasang Infus (ICU,PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Tindik (Rawat Inap) 56,000
Insisi (Rawat Inap) 130,000
Mantoux Test (PICU,NICU,Rawat Inap) 35,000
Vaksinasi Hepatitis B/DPT/Campak (Rawat Inap) 56,000
Perawatan Luka Kecil (PICU,NICU,ICU,Rawat Inap) 56,000
Bilas Lambung (Rawat Jalan,Rawat Inap) 255,000
GDS Stik (IGD,ICU,PICU,NICU,Rawat Inap,Rawat Jalan) 44,000
Pemakaian Matras / Hari (ICU,Rawat Inap) 56,000
Infus Dua Jalur (Rawat Inap, ICU,PICU) 56,000
Partus dengan Vakum (Rawat Inap) 3,299,000
PEFR (Rawat Inap) 41,000
Supra Pubic Punktion (SPP) (Rawat Inap) 46,000
Lavement (PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Intubasi Lambung/Pasang NGT/Pasang Sonde 80,000
Aspirasi Thiroid (Rawat Inap) 56,000
Aplikasi Zat Kaustik (Rawat Inap) 51,000
Pipa Rectum (Rawat Inap) 48,000
Proof Punksi / Punksi Percobaan (ICU,Rawat Inap) 101,000
Pungsi (Abses, Hematom) (Rawat Inap) 56,000
Terapi Inhaler (Rawat Inap) 53,000
Partus dengan Forsep (Rawat Inap) 3,342,000
Pengobatan Erosi (Rawat Inap) 56,000
Pasang Infus Umbilicalis (PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Injeksi Intra Artikuler (Rawat Inap) 56,000
Pasang DC (PICU,NICU,Rawat Inap) -
Oksigen Terapi (Rawat Inap) 24,000
Pemeriksaan ABI (Rawat Inap) 210,000
Perawatan Kaki Ringan (Tanpa Ulkus) (Rawat Inap) 259,000
Pemeriksaan CAVI (Rawat Inap) 270,000
Vaksinasi BCG (Rawat Inap) 56,000
Lepas Tampon Vagina (Rawat Jalan,Rawat Inap) 80,000
Partus Distokia Bahu (Rawat Inap) 3,180,000
Versi Luar (Rawat Inap) 48,000
Pemeriksaan Ginekologi (Rawat Inap) 125,000
Pacuan / Induksi (ICU,Rawat Inap) 56,000
Pengambilan Sediaan Mukosa (Pap Smear dll) (IGD,Rawat Inap) 780,000
Kaustik (Rawat Inap) 210,000
Punksi Aspirasi Perikondritis/ Othematom (Rawat Inap) 90,000
Tampon Antiseptik (Rawat Inap) 56,000
Medikasi Post OP Minor & Kecil (Rawat Inap) 135,000
Senam Kelompok (Rawat Inap) 37,500
Senam Nifas (Rawat Inap) 34,000
Partus Versi Ekstrasi (Rawat Inap) 3,342,000
Infra Red (Rawat Inap) 79,000
Muscle Test (Rawat Inap) 45,000
Parafin Bath (Rawat Inap) 225,000
Latihan ROM/LGS/ Stretching/Dasar Panggung/Kegel (Rawat Inap) 52,500
Latihan Resistif / Penguatan (Rawat Inap) 55,500
Latihan Ambulasi & Keseimbangan 81,000
Latihan Jalan dengan Orthose (Rawat Inap) 55,500
Assestment Gangguan Memori/Bahasa (Rawat Inap) 60,000
Assestment Gangguan Wicara/Artikulasi (Rawat Inap) 60,000
Assestment Gangguan Suara (Rawat Inap) 30,000
Partus Gemeli dengan Penyulit (Rawat Inap) 3,200,000
Assestment Gangguan Irama Kelancaran (Rawat Inap) 30,000
Assestment Gangguan Menelan (Rawat Inap) 60,000
Soft Collar Modifikasi (Rawat Inap, Dewasa) 248,000
Cervical Collar Semi Rigid (Rawat Inap,Dewasa) 318,000
Clavicula Sling (Rawat Inap, Dewasa) 257,000
Shoulder / Axilla Sling Single (Rawat Inap, Dewasa) 173,000
Shoulder / Axilla Sling Double (Rawat Inap, Dewasa) 284,000
Knuckle Bender Single (Rawat Inap, Dewasa) 354,000
Knuckle Bender Double (Rawat Inap, Dewasa) 578,000
Medial Arch Support ( 1 buah ) Single (Rawat Inap, Dewasa & Anak) 72,000
Pengambilan Darah Vena (IGD, Rawat Jalan) 28,000
Supra Pubic Punktion (SPP) (IGD) 40,000
Resusitasi Bayi Partus Spontan / Normal (Bidan) (Rawat Inap) 138,000
Medial Arch Support ( 1 buah ) Double (Rawat Inap, Dewasa & Anak) 119,000
Donat Heel ( 1 buah ) Single (Rawat Inap) 66,000
Donat Heel ( 1 buah ) Double (Rawat Inap) 104,000
Donat Heel ( 1 ps ) Single (Rawat Inap) 66,000
Hallux Valgus Splint ( 1 buah ) Single (Rawat Inap, Dewasa) 69,000
Finger Splint (Rawat Inap, Dewasa) 87,000
Medial Wedengane Single (Rawat Inap) 72,000
Medial Wedengane Double (Rawat Inap) 119,000
Assesmen (Rawat Inap) 36,000
Revisi Ringan (Rawat Inap) 45,000
Resusitasi Bayi Partus Spontan / Normal (Dokter Spesialis) (Rawat Inap) 257,000
Revisi Sedang (Rawat Inap) 105,000
Soft Collar Modifikasi (Rawat Inap, Anak) 204,000
Cervical Collar Semi Rigid (Rawat Inap,Anak) 251,000
Tennis Elbow (Rawat Inap) 125,000
Clavicula Sling (Rawat Inap, Anak) 234,000
Shoulder / Axilla Sling Single (Rawat Inap, Anak) 168,000
Shoulder / Axilla Sling Double (Rawat Inap, Anak) 276,000
Cock Up Splint Single (Rawat Inap,Anak) 491,000
Cock Up Splint Single (Rawat Inap,Sedang,Dewasa) 503,000
Dynamic Cock Up Splint Single (Rawat Inap,Anak) 579,000
Resusitasi Bayi Partus dengan IUFD (Rawat Inap) 257,000
Dynamic Cock Up Splint Double (Rawat Inap,Anak) 965,000
Knuckle Bender Single (Rawat Inap, Anak) 350,000
Wrist Splint Single (Rawat Inap) 216,000
Wrist Splint Double (Rawat Inap) 350,000
Wrist & Thumb Splint Single (Rawat Inap) 242,000
Wrist & Thumb Splint Double (Rawat Inap) 392,000
Thumb Splint Double (Rawat Inap) 323,000
Back Slab Single (Rawat Inap) 669,000
Back Slab Double (Rawat Inap) 1,116,000
Donat Heel ( 1 ps ) Double (Rawat Inap) 104,000
Resusitasi Bayi Partus Spontan dengan Stimulasi (Rawat Inap) 377,000
Hallux Valgus Splint ( 1 ps ) Single (Rawat Inap) 68,000
Hallux Valgus Splint ( 1 ps ) Double (Rawat Inap) 105,000
Dennis Brown Splint Single + Sepatu (Rawat Inap) 999,000
Buka Gips Spalk (Rawat Inap) 65,000
Spray Khloretil Lesi 1-3 (Rawat Inap) 56,000
Pemeriksaan dengan Lampu Wood (Rawat Inap) 56,000
Pengambilan Spesimen Kutan / Mukosa Non Genital (Rawat Inap) 56,000
Buka Jahitan Lesi 1-3 (Rawat Inap) 84,000
Insisi Abses Lesi 1-3 (Rawat Inap) 550,000
Enukleasi Lesi 1-3 (Rawat Inap) 108,000
Resusitasi Bayi Partus Gemeli tanpa Penyulit (Rawat Inap) 377,000
Ekstraksi komedo lesi 1-3 (Rawat Inap) 255,000
Sollux 1 kali (Rawat Inap) 56,000
Ganti Tampon (Rawat Inap) 56,000
Buka Jahitan / Medikasi (Rawat Inap Dokter Umum) 80,000
Buka Jahitan / Medikasi (Rawat Inap Dokter Spesialis) 56,000
Flouridasi perkwadran (Rawat Inap) 56,000
Trepanasi gigi ganren (Rawat Inap) 56,000
Spooeling (Rawat Inap Dokter Spesialis) 100,000
Pungsi {Abses / Kista/ Hematom) 90,000
Lepas jahitan >5 (Rawat Inap) 84,000
Resusitasi Bayi Partus Presentasi Bokong (Rawat Inap) 377,000
Lepas jahitan <5 (Rawat Inap) 56,000
Perawatan Luka/Medikasi 56,000
Buka Fiksasi IDW Per Rahang (Rawat Inap) 105,000
Buka fiksasi IMW (Rawat Inap) 90,000
Spooling/Irigasi (Rawat Inap) 162,000
Cetak per rahang (Rawat Inap) 15,000
Tumpatan Sementara (Rawat Inap Dokter Umum) 124,000
Tumpatan Sementara (Rawat Inap Dokter Spesialis) 137,000
Medikasi Intrakanal/dressing (Rawat Inap) 60,000
Tindakan Medik Psikiatri Sederhana (Rawat Inap) 36,000
Resusitasi Bayi Partus dengan Vakum (Rawat Inap) 377,000
Asuhan Keperawatan 45,000
Terapi Modalitas Individu 90,000
Terapi Modalitas Keluarga 90,000
Terapi Modalitas Lingkungan dan Perilaku 90,000
Terapi Modalitas Kelompok 90,000
Persiapan dan Monitor Paska Tindakan ECT (Rawat Inap) 56,000
Psikoterapi Sederhana (Rawat Inap) 56,000
Konsultasi Ketergantungan obat 45,000
Hecting Aff / Lepas Jahitan > 5 (Rawat Inap) 132,000
Terapi Sinar /Foto Terapi (Rawat Inap) 144,000
Resusitasi Bayi Partus dengan Forsep (Rawat Inap) 463,000
Insersi Inplant (Rawat Inap) 106,000
Medikasi Combustio 5% s/d 10% (ICU,Rawat Inap) 107,000
Perawatan Luka (Medikasi Sedang) 86,000
Sondase ( Anel Test ) (Rawat Inap) 105,000
Psikoterapi (Rawat Inap) 94,000
Jahit Luka < 5 -
Biopsi Aspirasi Kelenjar Getah Bening (Rawat Inap) 86,000
Bronkial Toilet (Rawat Inap,ICU,PICU,NICU) 147,000
Jahit Luka < 5 (Rawat Inap,Rawat Jalan) 180,000
Extraksi Calsium Oksalat (Rawat Inap) 120,000
Resusitasi Bayi Partus Distokia Bahu (Rawat Inap) 534,000
Pasang Endotracheal Tube ( ET ) (Rawat Inap,ICU) 156,000
Water Drinking Test (Rawat Inap) 89,000
Tindakan Pembuatan V & R (Rawat Inap) 89,000
Injeksi Khemoterapi IM/ IV (Rawat Inap) 137,000
Angkat K-Wire (Rawat Inap Umum Gigi & Mulut) 633,000
Angkat K-Wire (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 584,000
Pengambilan Darah Kapiler (ICU,NICU,PICU,Rawat Inap) 21,000
Injeksi Intravena Melalui Selang Infus (Rawat Inap) 21,000
Pengambilan Darah Vena (PICU,NICU,ICU,Rawat Inap) 30,000
Hecting Aff / Lepas Jahitan > 5 (Rawat Inap) 132,000
Resusitasi Bayi Partus Versi Ekstrasi (Rawat Inap) 534,000
Sewa Alat Syringe Pump/8 Jam 56,000
Sewa Alat Matras/Hari 56,000
Sewa Alat Saturasi / 8 jam 39,000
Sewa Alat Infus Pump / 8 jam 45,000
Pemasangan Syringe Pump (Rawat Inap) 130,000
Insersi Inplant (Rawat Inap) 106,000
Transfusi (HCU/ISOLASI,Rawat Inap) 90,000
Medikasi Combustio 5% s/d 10% (ICU,Rawat Inap) 107,000
Pemasangan Infus Pump (Rawat Jalan,Rawat Inap) 100,000
Skin Test (Rawat Jalan, Rawat Inap) 74,000
Pasang Infus Anak 90,000
Resusitasi Bayi Partus Gemeli dengan Penyulit (Rawat Inap) 852,000
Necrotomi Tidak Luas (ICU,Rawat Inap) 56,000
Pengambilan Darah Arteri (ICU,PICU,NICU,Rawat Inap) 50,000
Sewa Alat Monitor / 8 jam 56,000
Vaksin PPD Test (Rawat Inap) 26,000
O2 Masker (ICU,PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Injeksi Keloid (Rawat Inap) 56,000
Injeksi Intravena (ICU,CVCU,PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Pasang Infus (ICU,PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Tindik (Rawat Inap) 56,000
Insisi (Rawat Inap) 130,000
Resusitasi Bayi Sectio Fanenstil dg GA (Rawat Inap) 714,000
Vaksinasi Hepatitis B/DPT/Campak (Rawat Inap) 56,000
Perawatan Luka Kecil (PICU,NICU,ICU,Rawat Inap) 56,000
Bilas Lambung (Rawat Jalan,Rawat Inap) 255,000
GDS Stik (IGD,ICU,PICU,NICU,Rawat Inap,Rawat Jalan) 44,000
Pemakaian Matras / Hari (ICU,Rawat Inap) 56,000
Infus Dua Jalur (Rawat Inap, ICU,PICU) 56,000
PEFR (Rawat Inap) 41,000
Supra Pubic Punktion (SPP) (Rawat Inap) 46,000
Lavement (PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Intubasi Lambung/Pasang NGT/Pasang Sonde 80,000
Resusitasi Bayi Sectio dg Kistektomi dg GA (Rawat Inap) 714,000
Aspirasi Thiroid (Rawat Inap) 56,000
Aplikasi Zat Kaustik (Rawat Inap) 51,000
Pipa Rectum (Rawat Inap) 48,000
Proof Punksi / Punksi Percobaan (ICU,Rawat Inap) 101,000
Pungsi (Abses, Hematom) (Rawat Inap) 56,000
Terapi Inhaler (Rawat Inap) 53,000
Pengobatan Erosi (Rawat Inap) 56,000
Pasang Infus Umbilicalis (PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Injeksi Intra Artikuler (Rawat Inap) 56,000
Pasang DC (PICU,NICU,Rawat Inap) -
Resusitasi Bayi Sectio dg Tubektomi dg GA (Rawat Inap) 714,000
Oksigen Terapi (Rawat Inap) 24,000
Pemeriksaan ABI (Rawat Inap) 210,000
Perawatan Kaki Ringan (Tanpa Ulkus) (Rawat Inap) 259,000
Pemeriksaan CAVI (Rawat Inap) 270,000
Vaksinasi BCG (Rawat Inap) 56,000
Lepas Tampon Vagina (Rawat Jalan,Rawat Inap) 80,000
Versi Luar (Rawat Inap) 48,000
Pemeriksaan Ginekologi (Rawat Inap) 125,000
Pacuan / Induksi (ICU,Rawat Inap) 56,000
Pengambilan Sediaan Mukosa (Pap Smear dll) (IGD,Rawat Inap) 780,000
Resusitasi Bayi Re SC dg GA (Rawat Inap) 714,000
Kaustik (Rawat Inap) 210,000
Punksi Aspirasi Perikondritis/ Othematom (Rawat Inap) 90,000
Tampon Antiseptik (Rawat Inap) 56,000
Medikasi Post OP Minor & Kecil (Rawat Inap) 135,000
Senam Kelompok (Rawat Inap) 37,500
Senam Nifas (Rawat Inap) 34,000
Infra Red (Rawat Inap) 79,000
Muscle Test (Rawat Inap) 45,000
Parafin Bath (Rawat Inap) 225,000
Latihan ROM/LGS/ Stretching/Dasar Panggung/Kegel (Rawat Inap) 52,500
Resusitasi Bayi Re SC Fanenstil dg GA (Rawat Inap) 714,000
Latihan Resistif / Penguatan (Rawat Inap) 55,500
Latihan Ambulasi & Keseimbangan 81,000
Latihan Jalan dengan Orthose (Rawat Inap) 55,500
Assestment Gangguan Memori/Bahasa (Rawat Inap) 60,000
Assestment Gangguan Wicara/Artikulasi (Rawat Inap) 60,000
Assestment Gangguan Suara (Rawat Inap) 30,000
Assestment Gangguan Irama Kelancaran (Rawat Inap) 30,000
Perawatan Luka/Medikasi Sedang (Rawat Inap,Semua SMF) 89,000
Assestment Gangguan Menelan (Rawat Inap) 60,000
Sondase ( Anel Test ) (Rawat Inap) 105,000
Resusitasi Bayi Sectio Caesaria dg GA (Rawat Inap) 581,000
Soft Collar Modifikasi (Rawat Inap, Dewasa) 248,000
Psikoterapi (Rawat Inap) 94,000
Cervical Collar Semi Rigid (Rawat Inap,Dewasa) 318,000
Jahit Luka < 5 (Rawat Inap,Rawat Jalan) 180,000
Clavicula Sling (Rawat Inap, Dewasa) 257,000
Biopsi Aspirasi Kelenjar Getah Bening (Rawat Inap) 86,000
Shoulder / Axilla Sling Single (Rawat Inap, Dewasa) 173,000
Shoulder / Axilla Sling Double (Rawat Inap, Dewasa) 284,000
Bronkial Toilet (Rawat Inap,ICU,PICU,NICU) 147,000
Knuckle Bender Single (Rawat Inap, Dewasa) 354,000
Sectio Caesaria Non GA (Rawat Inap) 515,000
Knuckle Bender Double (Rawat Inap, Dewasa) 578,000
Medial Arch Support ( 1 buah ) Single (Rawat Inap, Dewasa & Anak) 72,000
Medial Arch Support ( 1 buah ) Double (Rawat Inap, Dewasa & Anak) 119,000
Donat Heel ( 1 buah ) Single (Rawat Inap) 66,000
Donat Heel ( 1 buah ) Double (Rawat Inap) 104,000
Hallux Valgus Splint ( 1 buah ) Single (Rawat Inap, Dewasa) 69,000
Extraksi Calsium Oksalat (Rawat Inap) 120,000
Hallux Valgus Splint ( 1 buah ) Double (Rawat Inap) 69,000
Finger Splint (Rawat Inap, Dewasa) 87,000
Medial Wedengane Single (Rawat Inap) 72,000
Sectio Fanenstil Non GA (Rawat Inap) 549,000
Medial Wedengane Double (Rawat Inap) 119,000
Assesmen (Rawat Inap) 36,000
Revisi Ringan (Rawat Inap) 45,000
Revisi Sedang (Rawat Inap) 105,000
Soft Collar Modifikasi (Rawat Inap, Anak) 204,000
Cervical Collar Semi Rigid (Rawat Inap,Anak) 251,000
Tennis Elbow (Rawat Inap) 125,000
Clavicula Sling (Rawat Inap, Anak) 234,000
Shoulder / Axilla Sling Single (Rawat Inap, Anak) 168,000
Shoulder / Axilla Sling Double (Rawat Inap, Anak) 276,000
Re SC non GA (Rawat Inap) 549,000
Pasang Endotracheal Tube ( ET ) (Rawat Inap,ICU) 156,000
Cock Up Splint Single (Rawat Inap,Anak) 491,000
Water Drinking Test (Rawat Inap) 89,000
Dynamic Cock Up Splint Double (Rawat Inap,Anak) 965,000
Tindakan Pembuatan V & R (Rawat Inap) 89,000
Cock Up Splint Double (Rawat Inap,Anak) 822,000
Dynamic Cock Up Splint Single (Rawat Inap,Anak) 579,000
Knuckle Bender Single (Rawat Inap, Anak) 350,000
Knuckle Bender Double (Rawat Inap, Anak) 570,000
Wrist Splint Single (Rawat Inap) 216,000
Pasang Spalk Kecil 56,000
Re SC Fanenstil Non GA (Rawat Inap) 549,000
Wrist Splint Double (Rawat Inap) 350,000
Wrist & Thumb Splint Single (Rawat Inap) 242,000
Wrist & Thumb Splint Double (Rawat Inap) 392,000
Thumb Splint Single (Rawat Inap) 200,000
Thumb Splint Double (Rawat Inap) 323,000
Back Slab Single (Rawat Inap) 669,000
Back Slab Double (Rawat Inap) 1,116,000
AFO Double (Rawat Inap Anak) 933,600
Donat Heel ( 1 ps ) Single (Rawat Inap) 66,000
Donat Heel ( 1 ps ) Double (Rawat Inap) 104,000
Sectio dg Kistektomi Non GA (Rawat Inap) 549,000
Hallux Valgus Splint ( 1 ps ) Single (Rawat Inap) 68,000
Hallux Valgus Splint ( 1 ps ) Double (Rawat Inap) 105,000
Dennis Brown Splint Single + Sepatu (Rawat Inap) 999,000
Buka Gips Spalk (Rawat Inap) 65,000
Spray Khloretil Lesi 1-3 (Rawat Inap) 56,000
Pemeriksaan dengan Lampu Wood (Rawat Inap) 56,000
Pengambilan Spesimen Kutan / Mukosa Non Genital (Rawat Inap) 56,000
Buka Jahitan Lesi 1-3 (Rawat Inap) 84,000
Insisi Abses Lesi 1-3 (Rawat Inap) 550,000
Enukleasi Lesi 1-3 (Rawat Inap) 108,000
Sectio dg Tubektomi (MOW) Non GA (Rawat Inap) 549,000
Ekstraksi komedo lesi 1-3 (Rawat Inap) 255,000
Sollux 1 kali (Rawat Inap) 56,000
Ganti Tampon (Rawat Inap) 56,000
Jahit Perineum (Derajat 1) (Rawat Inap) 165,000
Buka Jahitan / Medikasi (Rawat Inap Dokter Umum) 80,000
Pengobatan Sitostatika (Rawat Inap) 450,000
Pungsi Ascites (Rawat Inap) 243,000
Plebhotomi (Rawat Inap) 172,000
Ginjal - Hypertensi (Rawat Inap) 75,000
Re-Hecting WSD (Rawat Inap) 203,000
Sedation/Paralysis/Analgesia (Rawat Jalan) 160,000
Spoelling WSD (Rawat Inap) 405,000
Circumsisi (Rawat Inap) 2,052,000
Flouridasi perkwadran (Rawat Inap) 56,000
Perawatan Kaki Sedang (Dengan Ulkus Minimal - Moderat) 210,000
Trepanasi gigi (Rawat Inap) 56,000
Infus Anak (Rawat Inap,PICU,NICU) 82,500
Infus Umbilikal (Rawat Inap,PICU,NICU) 175,000
Aff Lepas Jahitan Kornea (Rawat Inap) 115,000
Medikasi mata (Rawat Inap) 116,000
Direct Opthalmoscopy (Rawat Inap) 75,000
Total Parental Nutrition (TPN) per Hari (IGD) 75,000
Spooeling (Rawat Inap Dokter Spesialis) 100,000
Koreksi Kaca Mata (Rawat Inap) 129,000
Lepas jahitan <5 (Rawat Inap) 56,000
Pengukuran Tekanan Intra Okuler (TIO) (Rawat Inap) 82,500
Test buta warna (Rawat Inap) 99,000
Epilasi bulu mata (Rawat Inap) 124,000
Spooling bola mata (Rawat Inap) 130,000
Amotio Lithiasis (Rawat Inap) 90,000
Refraktometri (Rawat Inap) 80,000
Ekstirpasi Lipoma (Rawat Inap) 255,000
Pemakaian CPAP/12 jam (Rawat Inap) 285,000
Keratometri 1 Mata (Rawat Inap) 45,000
Keratometri 2 Mata (Rawat Inap) 90,000
Perawatan Luka/Medikasi 56,000
Trepanasi gigi ganren (Rawat Inap) 56,000
Buka fiksasi IMW (Rawat Inap) 90,000
Lepas jahitan >5 (Rawat Inap) 84,000
Buka Jahitan / Medikasi (Rawat Inap Dokter Spesialis) 56,000
Spooling/Irigasi (Rawat Inap) 162,000
Cetak per rahang (Rawat Inap) 15,000
Tumpatan Sementara (Rawat Inap Konservasi Gigi) 800,000
Resusitasi Jantung Paru (RJP) (IGD) 692,000
Medikasi Intrakanal/dressing (Rawat Inap) 60,000
Tindakan Medik Psikiatri Sederhana (Rawat Inap) 36,000
Asuhan Keperawatan 45,000
Terapi Modalitas Individu 90,000
Terapi Modalitas Keluarga 90,000
Terapi Modalitas Lingkungan dan Perilaku 90,000
Terapi Modalitas Kelompok 90,000
Persiapan dan Monitor Paska Tindakan ECT (Rawat Inap) 56,000
Psikoterapi Sederhana (Rawat Inap) 56,000
Konsultasi Ketergantungan obat 45,000
Pemakaian Ventilator / 12 jam (ICU,ICVCU) 383,000
Vena Seksi (Rawat Inap) 270,000
Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma (Rawat Inap) 800,000
Jahit Luka 6-10 (Rawat Inap) 255,000
Resusitasi Jantung Paru (RJP) 623,000
Jahit Perenium Derajat II (Rawat Inap) 300,000
Reposisi WSD (Rawat Inap) 487,000
Infus / Drip Khemoterapi (Rawat Inap) 600,000
Bouginasi (Rawat Inap) 554,000
Gips Sirkuler Calles, Antebrachii, Supra Condiler (Rawat Inap) 297,000
Anus Copy (Rawat Inap) 191,000
Vena Sectie (Rawat Jalan) 268,000
Eksisi Granuloma (Rawat Inap) 287,000
Gonioscopy (Rawat Inap) 191,000
Biopsi (Hati,Ginjal) (Rawat Inap) 214,000
Cardi Versi (DC Shock) (Rawat Inap) 362,000
Punksi Cavum Douglas (Rawat Inap) 237,000
Sistostomi (Rawat Inap) 910,000
Lumbal Punksi (Rawat Inap) 452,000
Tes Alergi (Rawat Inap) 357,000
Jahit 10 - 15 (Rawat Inap) 369,000
Jahit Perineum Derajat III 380,000
Lepas Tampon Vagina (ICU) 80,000
Dialisis Peritoneal (Rawat Inap) 242,000
Punksi Abses Hati (Rawat Inap) 242,000
Punksi Pericardio (Rawat Inap) 242,000
Eksterpasi Lipoma/Atheroma/Clavus/Veruca (Rawat Inap) 459,000
Hidrotubasi / Pertubasi (Rawat Inap) 263,000
Central Venous Pressure (CVP) (Rawat Inap,ICU) 1,868,000
Pasang Epidural Kateter (Rawat Inap,Rawat Jalan) 530,000
Pleurodesis (Rawat Inap) 809,000
Jahit Luka Robek Portio/Forniks (Rawat Inap) 452,000
Pemeriksaan dengan Biomikroskop (Rawat Inap) 402,000
Buka Jahitan <5 (IGD,Sedang) 72,000
Versi Luar (Rawat Jalan) 31,500
Ekstirpasi Naevus/Granulomi/Xanthelasma (Rawat Inap) 659,000
Pacu Jantung Sementara Non Invasif (Rawat Inap) 453,000
Exchange Tranfusi (Rawat Inap) 625,000
Biopsi Tumor Paru/TTNA (Rawat Inap) 1,095,000
Tindakan Argon Laser/Xenom (Rawat Inap) 900,000
Incisi Emfisema Sub Kutis (Rawat Inap) 600,000
Dekompresi Emfisema Subkutis (Rawat Inap) 600,000
Perawatan Luka / Medikasi Besar (Rawat Inap,ICU) 183,000
Pemakaian Ventilator / 12 jam (Rawat Inap) 495,000
Pemakaian CP AP / 12 jam (Rawat Inap,PICU,NICU) 285,000
Pemeriksaan Ginekologi (IGD, Rawat Jalan) 100,000
Resusitasi Bayi Partus Spontan / Normal (Bidan) (Rawat Inap) 138,000
Resusitasi Bayi Partus Spontan / Normal (Dokter Spesialis) (Rawat Inap) 257,000
Resusitasi Bayi Partus Spontan dengan Stimulasi (Rawat Inap) 377,000
Resusitasi Bayi Partus Gemeli tanpa Penyulit (Rawat Inap) 377,000
Resusitasi Bayi Partus Presentasi Bokong (Rawat Inap) 377,000
Resusitasi Bayi Partus dengan Vakum (Rawat Inap) 377,000
Resusitasi Bayi Partus dengan Forsep (Rawat Inap) 463,000
Resusitasi Bayi Partus Distokia Bahu (Rawat Inap) 534,000
Resusitasi Bayi Partus Versi Ekstrasi (Rawat Inap) 534,000
Resusitasi Bayi Partus Gemeli dengan Penyulit (Rawat Inap) 852,000
Pacuan / Induksi (Rawat Jalan) 225,000
Resusitasi Bayi Sectio Fanenstil dg GA (Rawat Inap) 714,000
Resusitasi Bayi Sectio dg Kistektomi dg GA (Rawat Inap) 714,000
Resusitasi Bayi Sectio dg Tubektomi dg GA (Rawat Inap) 714,000
Resusitasi Bayi Re SC dg GA (Rawat Inap) 714,000
Resusitasi Bayi Re SC Fanenstil dg GA (Rawat Inap) 714,000
Resusitasi Bayi Sectio Caesaria dg GA (Rawat Inap) 581,000
Sectio Caesaria Non GA (Rawat Inap) 515,000
Sectio Fanenstil Non GA (Rawat Inap) 549,000
Re SC non GA (Rawat Inap) 549,000
Re SC Fanenstil Non GA (Rawat Inap) 549,000
Insersi IUD (Rawat Jalan) 360,000
Sectio dg Kistektomi Non GA (Rawat Inap) 549,000
Sectio dg Tubektomi (MOW) Non GA (Rawat Inap) 549,000
Billirubin di Bangsal 150,000
Perawatan Kaki Berat (Dengan Ulkus Luas) 415,000
Reposisi dan Gips (CTEV ), Gips Corset, Hemispica (Rawat Inap) 332,000
Cabut Kishner dengan Lokal Anesthesi (Rawat Inap) 524,000
Eksplorasi Uteri/Digital (Rawat Inap) 240,000
Jahit Luka Robek Vagina (Rawat Inap) 397,000
Biopsi (Servik Uteri, dll) (Rawat Inap) 247,000
Amnioskopi 270,000
Perawatan Luka / Medikasi Sedang (Rawat Jalan) 69,000
Kompresi Bimanual (Rawat Inap) 215,000
Manual Placenta (Rawat Inap) 308,000
Tampon Uterus (Rawat Inap) 304,000
Kolposkopi (Rawat Inap) 535,000
Aplikasi Albothyl (Rawat Inap) 195,000
Prosedur Krio (Rawat Inap) 2,625,000
Prosedur Eksisi Kawat Panas (LEEP/LLETZ) (Rawat Inap) 2,625,000
Konisasi (Rawat Inap) 3,900,000
Biopsi Obsgyn (Rawat Inap) 975,000
IVA Test (Rawat Inap) 63,000
Buka Jahitan <5 (IGD,Sedang) 72,000
Infus Intraoseus (Rawat Inap,PICU,NICU) 221,000
Sedation/ Paralysis/ Analgesia (Rawat Inap) 240,000
Total Parental Nutrition (TPN) per Hari (Rawat Inap,PICU,NICU) 80,000
Pemakaian CPAP/12 jam (Rawat Inap) 285,000
Resusitasi Jantung Paru (RJP) (ICU,Rawat Inap Anak) 934,000
Pemakaian Ventilator / 12 jam (Rawat Inap Anak) 288,000
Vena Sectie (Rawat Inap) 255,000
Hemodialisis (HD) Catheter (Rawat Inap,ICU) 2,958,000
Intubasi Endhotracheal (Rawat Inap) 332,000
Pemasangan SB tube (Rawat Inap) 259,000
Amniotomi (Rawat Inap) 71,000
Bedah Kauter (Rawat Inap) 1,050,000
Bedah Krio (Rawat Inap) 180,000
Streak Retinaskopi (Rawat Inap) 159,000
Eksisi Chalazion (Rawat Inap) 675,000
Eksisi Chalazion Besar (Rawat Inap) 675,000
Eksisi Hordeolum (Rawat Inap) 675,000
Eksisi Hordeolum Besar (Rawat Inap) 675,000
Sondase/Bouginasi Kanalis Lakrimalis (Rawat Inap) 1,080,000
Ekstirpasi Pterygium (Rawat Inap) 843,000
Ekstirpasi Naevus/Granulomi/Xanthelasma (Mata) (Rawat Inap) 1,080,000
Episiotomi (Rawat Inap) 68,000
Tarsoraphy (Rawat Inap) 710,000
SBL/Tarsotomi (Rawat Inap) 950,000
Lobuloplasty Auricula (Rawat Inap) 299,000
Pasang Canule Trakeostomy (Rawat Inap) 351,000
Extraksi Corpal Cornea (Rawat Inap) 213,000
Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi (Rawat Inap) 142,500
Biometri 1 Mata (Rawat Inap) 142,000
Biometri 2 Mata (Rawat Inap) 225,000
USG/Perimetri 1 Mata 150,000
USG/Perimetri 2 Mata 300,000
Kateterisasi (Rawat Inap) 93,000
Humphrey 1 Mata (Rawat Inap) 127,000
Humphrey 2 Mata (Rawat Inap) 180,000
Indirect Opthalmoscopy (Rawat Inap) 112,500
Bedah Kauter Keratosis Seboroik/Tumor Jinak Kulit 11-30 (Rawat Inap) 300,000
Bedah kauter ekstirpasi lesi < 3 120,000
Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan Asam Glikolat -20 % 225,000
Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan Asam Glikolat -35-50 % 320,000
Terapi vitiligo dengan teknik punch grafting (Rawat Jalan) 250,000
Revisi skar atrofi dengan dermaroller (Rawat Jalan) 130,000
Terapi vitiligo dg suction blister grafting - lesi 1-3 400,000
Ekstraksi IUD (Rawat Jalan) 360,000
Suction blister grafting lesi kutan 1 - 3 1,300,000
Biopsi punch lesi non wajah 420,000
Biopsi eksisi lesi non wajah 480,000
Revisi skar atrofi / subsisi ( 2 lesi ) 288,000
Bedah kauter keratosis seboroik lesi < 10 1,350,000
Bedah eksisi/ekstirpasi lesi non wajah 386,000
Terapi/perawatan dg PRP 1,900,000
Bedah kauter keratosis seborok/tumor jinak kulit > 30 675,000
Fototerapi Dermapal 123,000
Gigi Per Elemen (Rawat Inap) 133,000
Pasang DC (IGD) 55,000
Embriotomi (Rawat Inap) 3,564,000
Tambal Gigi Putih 1 Bagian (Rawat Inap) 394,000
Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung (Rawat Inap) 315,000
Pengisian Saluran Akar Gigi + Pulpa (Rawat Inap) 524,000
Tambal Gigi Logam (Rawat Inap) 524,000
Tambal Gigi Amalgam/ Silikat 1 Bgn (Rawat Inap) 384,000
Tambal Sinar Kecil (Rawat Inap) 552,000
Pulpotomi (Rawat Inap) 134,000
Pemotongan Tulang Aveolar Per Kwadran (Rawat Inap) 171,000
Pencabutan dengan Fraktur Akar (Rawat Inap Umum Gigi & Mulut) 762,000
Cabut Dengan Komplikasi Fraktur (Rawat Inap) 982,000
Kolposkopi (Rawat Jalan) 495,000
Pemotongan Frenulum (Rawat Inap) 225,000
Eksterpasi Mucocele (Rawat Inap) 999,000
Angkat K-Wire (Rawat Inap Umum Gigi & Mulut) 633,000
Insisi Intra Oral (Rawat Inap Umum Gigi & Mulut) 234,000
Exterpasi Mucocelle 0-0.5 Cm (Rawat Inap) 840,000
Exterpasi Epulis Kecil (Rawat Inap) 284,000
Angkat K-Wire dengan Hecting (Umum, Ranap Gigi & Mulut) 1,236,000
Aspeks Reseksi (Gigi) (Rawat Inap Umum Gigi & Mulut) 275,000
Insisi Epuilis (Rawat Inap Umum Gigi & Mulut) 1,143,000
Cabut Gigi Dengan Komplikasi (Umum,Rawat Inap) 722,000
Aplikasi Albothyl (Rawat Jalan) 130,000
Pembukaan Operculum (Rawat Inap) 1,473,000
Fixaxi Satu Rahang (Rawat Inap) 1,266,000
Exterpasi Epulis Besar (Rawat Inap) 1,371,000
Pembukaan Fistula (Rawat Inap) 338,000
Enukleasi Kista (Rawat Inap) 656,000
Preparasi Jaket Crown (Rawat Inap) 1,603,000
Preparasi Bridengane 1 Gigi 395,000
Exterpasi Kista besar (Rawat Jalan) 280,000
Aveolectomy (Rawat Jalan) 1,244,000
Odontectomy dg Jahitan ( derajat 1 ) (Rawat Jalan) 751,000
Prosedur Krio (Rawat Jalan) 5,000,000
Fistelektomi (Rawat Jalan) 1,636,000
Insisi Mococele (Rawat Jalan) 1,202,000
Exterpasi Kista kecil (Rawat Jalan) 1,712,000
Gingivectomy (Rawat Jalan, Gigi dan Mulut Umum) 1,999,000
Pengambilan Darah Kapiler (ICU,NICU,PICU,Rawat Inap) 21,000
Pemasangan Syringe Pump (Rawat Inap) 130,000
Transfusi (HCU/ISOLASI,Rawat Inap) 90,000
Pemasangan Infus Pump (Rawat Jalan,Rawat Inap) 100,000
Bantuan Nafas Secara Manual (Rawat Inap) 150,000
Punksi Cairan Sendi (Rawat Inap) 121,000
Biopsi Obsgyn (Rawat Jalan) 650,000
Eksplorasi Corpus Alineum (Rawat Inap) 132,000
Pasang Tampon Vagina (Rawat Inap) 122,000
Pasang Tampon (Rawat Inap) 151,000
Ekstraksi Inplant (Rawat Inap,Semua SMF) 510,000
Bone Marrow punktion/Pungsi Sumsum Tulang (BMP) 396,000
Pasang Ransel Verban (Rawat Inap) 82,000
Medikasi Combustio >10% (Rawat Inap,PICU,NICU,ICU) 144,000
Ekstraksi Kuku (Rawat Inap) 160,000
Pungsi Ascites (Rawat Inap) 243,000
Pengobatan Sitostatika (Rawat Inap) 450,000
Tindakan manual plasenta 2,813,000
Jahit Perineum (Derajat 1) (Rawat Inap) 165,000
Plebhotomi (Rawat Inap) 172,000
Ginjal - Hypertensi (Rawat Inap) 75,000
Re-Hecting WSD (Rawat Inap) 203,000
Hallux Valgus Splint ( 1 buah ) Double (Rawat Inap) 69,000
Spoelling WSD (Rawat Inap) 405,000
Circumsisi (Rawat Inap) 2,052,000
Perawatan Kaki Sedang (Dengan Ulkus Minimal - Moderat) 210,000
Cock Up Splint Double (Rawat Inap,Dewasa) 842,000
Infus Anak (Rawat Inap,PICU,NICU) 82,500
Injeksi Intravena (ICU,CVCU,PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Infus Umbilikal (Rawat Inap,PICU,NICU) 175,000
Aff Lepas Jahitan Kornea (Rawat Inap) 115,000
Medikasi mata (Rawat Inap) 116,000
Direct Opthalmoscopy (Rawat Inap) 75,000
Koreksi Kaca Mata (Rawat Inap) 129,000
Pengukuran Tekanan Intra Okuler (TIO) (Rawat Inap) 82,500
Test buta warna (Rawat Inap) 99,000
Epilasi bulu mata (Rawat Inap) 124,000
Spooling bola mata (Rawat Inap) 130,000
Amotio Lithiasis (Rawat Inap) 90,000
Pasang Infus (ICU,PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Refraktometri (Rawat Inap) 80,000
Ekstirpasi Lipoma (Rawat Inap) 255,000
Keratometri 1 Mata (Rawat Inap) 45,000
Keratometri 2 Mata (Rawat Inap) 90,000
Insersi IUD (Rawat Inap) 115,000
Ekstraksi IUD (Rawat Inap) 81,000
Pasang Pesarium (Rawat Inap) 115,000
Reposisi Uterus (Rawat Inap) 111,000
Ekstraksi Norplant (Rawat Inap) 105,000
Pasang Laminaria (Rawat Inap) 137,000
Injeksi Intravena Melalui Selang Infus (Rawat Inap) 21,000
Amniotomi (Rawat Inap) 71,000
Cock Up Splint Double (Rawat Inap,Anak) 822,000
Episiotomi (Rawat Inap) 68,000
Kateterisasi (Rawat Inap) 93,000
Ekstraksi Inplant (Rawat Inap,Obgyn) 81,000
Perawatan Luka/Medikasi Sedang (Rawat Inap Obgyn) 114,000
Knuckle Bender Double (Rawat Inap, Anak) 570,000
Perawatan Luka/Medikasi Sedang (Rawat Inap,Semua SMF) 89,000
Buka jahitan <5 (Rawat Inap) 108,000
Toilet Hidung 100,000
USG Kandungan 2D 250,000
Thumb Splint Single (Rawat Inap) 200,000
Toilet Telinga 100,000
AFO Double (Rawat Inap Anak) 933,600
Toilet Tenggorok 100,000
Medikasi Post OP Sedang, Besar & Khusus 150,000
Test Kalori (Rawat Inap) 180,000
Insisi dan Curet pada Perikondritis (Rawat Inap) 150,000
Provokasi tes Hidung (Rawat Inap) 117,000
Punksi / Insisi Peritonsil Abses (Rawat Inap) 126,000
Pelepasan Krusta Ozaena 150,000
PEFR (IGD) 35,000
Aff Infus 56,000
Tampon Telinga (Rawat Inap) 131,000
Tampon Hidung (Rawat Inap) 131,000
Evakuasi Cerumen AD / AS (Rawat Inap) 155,000
Epistaksis (Rawat Inap) 225,000
Indirek Laryngoscopi (Rawat Inap) 94,000
Exterpasi Veruca di Lubang Hidung (Rawat Inap) 200,000
Evakuasi Corpal Telinga dan Hidung (Rawat Inap) 225,000
Eksterpasi Granulasi (Rawat Inap) 225,000
Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla (Rawat Inap) 200,000
Kaustik Ag NO 3 / TAA (Rawat Inap) 117,000
Visite Kelas III 50,000
Pengambilan Sediaan Mukosa Genital Pria (Rawat Inap) 97,500
Pengambilan Sediaan Mukosa Oral, Nasal, dll (Rawat Inap) 108,000
Pengambilan Sediaan Mukosa Genital Wanita (Rawat Inap) 130,000
Suntik Kortikosteroid Untuk Keloid Lesi Luas (Rawat Inap) 150,000
Suntik Kortikosteroid > 1 Lesi Besar (Rawat Inap) 230,000
Ekstraksi Komedo 4-10 (Rawat Inap) 294,000
Suntikan Keloid, Aknekistika Lesi < 3 (Rawat Inap) 272,000
Bedah Kimia TCAA Lesi < 3 (Rawat Inap) 227,000
Bedah Kimia Podofilin Lesi < 3 (Rawat Inap) 105,000
Clinical Facial Treatment Manual (Rawat Inap) 113,000
Transfusi Darah PRC/Albumin/Thrombosit 35,000
Trepanasi gigi (Rawat Inap) 56,000
Tumpatan Sementara (Rawat Inap Konservasi Gigi) 800,000
Hecting Aff/Lepas Jahitan 5 252,000
Buka Jahitan Lesi 4-10 (Rawat Inap) 135,000
Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan Asam Salisilat (Rawat Inap) 98,000
Enukleasi Lesi 4-10 (Rawat Inap) 120,000
Insisi Abses Lesi 4-10 (Rawat Inap) 135,000
Clinical Facial Treatment Standar (Rawat Inap) 105,000
Vena Seksi (Rawat Inap) 270,000
Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma (Rawat Inap) 800,000
Transfusi (HCU/ISOLASI,Rawat Inap) 90,000
Iontoforesis Non Wajah (Rawat Inap) 101,000
Jahit Luka 6-10 (Rawat Inap) 255,000
Perawatan Luka Bakar/Kelainan Vesikobulosa (Rawat Inap) 200,000
Resusitasi Jantung Paru (RJP) 623,000
Jahit Perenium Derajat II (Rawat Inap) 300,000
Tindakan Pembuatan V & R (Rawat Inap,Kulit & Kelamin) 105,000
Ekstraksi Komedo >10 (Rawat Inap) 150,000
Reposisi WSD (Rawat Inap) 487,000
Infus / Drip Khemoterapi (Rawat Inap) 600,000
Enukleasi/Insisi Lesi > 10 (Rawat Inap) 157,500
Angiografi Koroner / Renal 9,900,000
Bouginasi (Rawat Inap) 554,000
Pasang Tampon Lesi > 1 (Rawat Inap) 114,000
Gips Sirkuler Calles, Antebrachii, Supra Condiler (Rawat Inap) 297,000
Swab & Pemeriksaan BTA Lesi Kutan/Mukosa (Rawat Inap) 216,000
Anus Copy (Rawat Inap) 191,000
Eksisi Granuloma (Rawat Inap) 287,000
Gonioscopy (Rawat Inap) 191,000
Biopsi (Hati,Ginjal) (Rawat Inap) 214,000
Cardi Versi (DC Shock) (Rawat Inap) 362,000
Punksi Cavum Douglas (Rawat Inap) 237,000
Angiografi Perifer / Vaskuler (Arteriografi) 9,900,000
Iontoforesis Wajah (Rawat Inap) 82,500
Sistostomi (Rawat Inap) 910,000
Cabut Gigi Susu dengan CE (Rawat Inap Dokter Umum) 90,000
Cabut Gigi Susu dengan CE (Rawat Inap Dokter Spesialis) 110,000
Lumbal Punksi (Rawat Inap) 452,000
Tes Alergi (Rawat Inap) 357,000
Jahit 10 - 15 (Rawat Inap) 369,000
Jahit <5 (Rawat Inap) 102,000
Jahit Perineum Derajat III 380,000
Pencabutan dengan Suntik (Rawat Inap) 102,000
BAS di Cath Lab/ Pemasangan Coil 14,000,000
Dialisis Peritoneal (Rawat Inap) 242,000
Pengisisan Saluran Akar (Rawat Inap) 192,000
Punksi Abses Hati (Rawat Inap) 242,000
Exterpasi Saluran akar (Rawat Inap) 92,000
Punksi Pericardio (Rawat Inap) 242,000
Buka Fixasi (Rawat Inap) 319,000
Eksterpasi Lipoma/Atheroma/Clavus/Veruca (Rawat Inap) 459,000
Hidrotubasi / Pertubasi (Rawat Inap) 263,000
Trepanasi Abses (Rawat Inap) 381,000
Central Venous Pressure (CVP) (Rawat Inap,ICU) 1,868,000
Corangiography + TPM 8,150,000
Pasang Epidural Kateter (Rawat Inap,Rawat Jalan) 530,000
Pleurodesis (Rawat Inap) 809,000
Jahit Luka Robek Portio/Forniks (Rawat Inap) 452,000
Pemeriksaan dengan Biomikroskop (Rawat Inap) 402,000
Ekstirpasi Naevus/Granulomi/Xanthelasma (Rawat Inap) 659,000
Pacu Jantung Sementara Non Invasif (Rawat Inap) 453,000
Exchange Tranfusi (Rawat Inap) 625,000
Biopsi Tumor Paru/TTNA (Rawat Inap) 1,095,000
Hemodealisis (HD) catheter (Rawat Jalan) 2,191,000
Tindakan Argon Laser/Xenom (Rawat Inap) 900,000
Corangiography+Arteriografy/Corangiography+Katerisasi 9,200,000
Pasang dan Angkat Jahit (Rawat Inap) 101,000
Incisi Emfisema Sub Kutis (Rawat Inap) 600,000
Orthodonti Cekat 1 Rahang Kontrol (Rawat Inap) 111,000
Dekompresi Emfisema Subkutis (Rawat Inap) 600,000
Jahitan > 4 (Rawat Inap) 219,000
Perawatan Luka / Medikasi Besar (Rawat Inap,ICU) 183,000
Insisi abses 1 cm Mucosa (Rawat Inap) 267,000
Tambal Sinar Sedang (Rawat Inap) 498,000
Pemakaian Ventilator / 12 jam (Rawat Inap) 495,000
Reposisi Dislokasi Mandibula (Rawat Inap) 219,000
Elektro Physiologi Study (EP Study) 25,000,000
Pemakaian CP AP / 12 jam (Rawat Inap,PICU,NICU) 285,000
Orthodonti Lepas 1 Spring (Rawat Inap) 69,000
Jahit Luka < 5 (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 161,000
Traksi Karet Intermaksiler (Rawat Inap) 120,000
Jahit 1-3 (Rawat Inap) 246,000
Fiksasi IMW (Rawat Inap) 111,000
Kontrol Orthodonti Cekat 1 Rahang (Rawat Inap) 113,000
Resusitasi Bayi Partus Spontan / Normal (Bidan) (Rawat Inap) 138,000
Resusitasi Bayi Partus Spontan / Normal (Dokter Spesialis) (Rawat Inap) 257,000
Resusitasi Bayi Partus dengan IUFD (Rawat Inap) 257,000
Isap Lendir 51,000
Elektro Physiologi Study (EP Study) + Ablasi 45,000,000
Resusitasi Bayi Partus Spontan dengan Stimulasi (Rawat Inap) 377,000
Resusitasi Bayi Partus Gemeli dengan Penyulit (Rawat Inap) 852,000
Resusitasi Bayi Partus Gemeli tanpa Penyulit (Rawat Inap) 377,000
Resusitasi Bayi Partus Presentasi Bokong (Rawat Inap) 377,000
Resusitasi Bayi Partus dengan Vakum (Rawat Inap) 377,000
Resusitasi Bayi Partus dengan Forsep (Rawat Inap) 463,000
Resusitasi Bayi Partus Distokia Bahu (Rawat Inap) 534,000
Tumpatan GIC Kecil (Rawat Inap) 45,000
Tumpatan GIC Sedang (Rawat Inap) 52,500
Tumpatan GIC Besar (Rawat Inap) 60,000
Fontan / Kawashima / Penutupan VSD tanpa Pembedahan Dengan Menggunakan Device (AMVO) / Repair Aneuryema Of Sinus Valsava 70,000,000
Trepinasi (Rawat Inap) 34,000
Extirpasi Pulpa (Rawat Inap) 29,500
Resusitasi Bayi Partus Versi Ekstrasi (Rawat Inap) 534,000
Trepanasi (Rawat Inap) 34,000
Resusitasi Bayi Sectio Fanenstil dg GA (Rawat Inap) 714,000
Lining Dycal (Rawat Inap) 37,500
Resusitasi Bayi Sectio dg Kistektomi dg GA (Rawat Inap) 714,000
Resusitasi Bayi Sectio dg Tubektomi dg GA (Rawat Inap) 714,000
Resusitasi Bayi Re SC dg GA (Rawat Inap) 714,000
Resusitasi Bayi Re SC Fanenstil dg GA (Rawat Inap) 714,000
Intra Aortic Baloon Pump (IABP) 23,400,000
Sectio Caesaria Non GA (Rawat Inap) 515,000
Sectio Fanenstil Non GA (Rawat Inap) 549,000
Re SC non GA (Rawat Inap) 549,000
Preparasi Onlay/Inlay (Rawat Inap) 30,000
Re SC Fanenstil Non GA (Rawat Inap) 549,000
Tindakan Medik Psikiatri Komplek 60,000
Sectio dg Kistektomi Non GA (Rawat Inap) 549,000
Sectio dg Tubektomi (MOW) Non GA (Rawat Inap) 549,000
Billirubin di Bangsal 150,000
Perawatan Kaki Berat (Dengan Ulkus Luas) 415,000
Katerisasi Anak 6,500,000
Reposisi dan Gips (CTEV ), Gips Corset, Hemispica (Rawat Inap) 332,000
Cabut Kishner dengan Lokal Anesthesi (Rawat Inap) 524,000
Eksplorasi Uteri/Digital (Rawat Inap) 240,000
Jahit Luka Robek Vagina (Rawat Inap) 397,000
Biopsi (Servik Uteri, dll) (Rawat Inap) 247,000
Amnioskopi 270,000
Kompresi Bimanual (Rawat Inap) 215,000
Manual Placenta (Rawat Inap) 308,000
Tampon Uterus (Rawat Inap) 304,000
Kolposkopi (Rawat Inap) 535,000
Pasang PD Catheter 1,500,000
Aplikasi Albothyl (Rawat Inap) 195,000
Prosedur Krio (Rawat Inap) 2,625,000
Prosedur Eksisi Kawat Panas (LEEP/LLETZ) (Rawat Inap) 2,625,000
Konisasi (Rawat Inap) 3,900,000
Biopsi Obsgyn (Rawat Inap) 975,000
IVA Test (Rawat Inap) 63,000
Infus Intraoseus (Rawat Inap,PICU,NICU) 221,000
Sedation/ Paralysis/ Analgesia (Rawat Inap) 240,000
Total Parental Nutrition (TPN) per Hari (Rawat Inap,PICU,NICU) 80,000
Pemakaian CPAP/12 jam (Rawat Inap) 285,000
Pemasangan Arteri Line 1,000,000
Resusitasi Jantung Paru (RJP) (ICU,Rawat Inap Anak) 934,000
Pemakaian Ventilator / 12 jam (Rawat Inap Anak) 288,000
Vena Sectie (Rawat Inap) 255,000
Hemodialisis (HD) Catheter (Rawat Inap,ICU) 2,958,000
Intubasi Endhotracheal (Rawat Inap) 332,000
Pemasangan SB tube (Rawat Inap) 259,000
Bedah Kauter (Rawat Inap) 1,050,000
Bedah Krio (Rawat Inap) 180,000
Streak Retinaskopi (Rawat Inap) 159,000
Eksisi Chalazion (Rawat Inap) 675,000
Pemasangan Balon Mitral 24,475,000
Eksisi Hordeolum (Rawat Inap) 675,000
Eksisi Hordeolum Besar (Rawat Inap) 675,000
Eksisi Chalazion Besar (Rawat Inap) 675,000
Sondase/Bouginasi Kanalis Lakrimalis (Rawat Inap) 1,080,000
Ekstirpasi Pterygium (Rawat Inap) 843,000
Ekstirpasi Naevus/Granulomi/Xanthelasma (Mata) (Rawat Inap) 1,080,000
Tarsoraphy (Rawat Inap) 710,000
SBL/Tarsotomi (Rawat Inap) 950,000
Lobuloplasty Auricula (Rawat Inap) 299,000
Pasang Canule Trakeostomy (Rawat Inap) 351,000
Penggunaan Nitrit Oxide 14,000,000
Extraksi Corpal Cornea (Rawat Inap) 213,000
Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi (Rawat Inap) 142,500
Biometri 1 Mata (Rawat Inap) 142,000
Biometri 2 Mata (Rawat Inap) 225,000
USG/Perimetri 1 Mata 150,000
USG/Perimetri 2 Mata 300,000
Indirect Opthalmoscopy (Rawat Inap) 112,500
Bedah Kauter Keratosis Seboroik/Tumor Jinak Kulit 11-30 (Rawat Inap) 300,000
Bedah kauter kondiloma/Veruka lesi < 3 (Rawat Jalan) 675,000
Bedah kauter ekstirpasi lesi < 3 120,000
Penyadapan Jantung 11,032,000
Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan Asam Glikolat -20 % 225,000
Suntik bahan pencerah kulit (Rawat Jalan) 119,000
Dermaroller (Rawat Jalan) 250,000
Mesotherapy needle (Rawat Jalan) 208,000
Biopsi punch lesi kutan di wajah (Rawat Jalan) 2,700,000
Biopsi eksisi lesi kutan di wajah (Rawat Jalan) 2,700,000
Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan Asam Glikolat -35-50 % 320,000
Passive exercise (Rawat Jalan Kulit Kelamin) 125,000
Mikrodermabrasi untuk peremajaan kulit (Rawat jalan) 175,000
Revisi skar atrofi dg punch elevation/eksisi punch (Rawat Jalan) 288,000
Percutaneous Mitral Commissurotomy Transvenous (PTMC)/Baloon Mitral Valvotomy (BMV) 22,000,000
Bedah kauter kondiloma veruka > 3 (Rawat jalan) 608,000
Tes kulit alergi tempel standar ( patch test ) (Rawat Jalan) 360,000
Tes kulit alergi tusuk standar ( prick test ) (Rawat Jalan) 360,000
Eksisi / ekstirpasi lesi kutan pada wajah (Rawat Jalan) 1,400,000
Dermabrasi (10 x 10 cm2) (Rawat Jalan) 170,000
Terapi vitiligo dengan teknik punch grafting (Rawat Jalan) 250,000
Revisi skar atrofi dengan dermaroller (Rawat Jalan) 130,000
Terapi vitiligo dg suction blister grafting - lesi 1-3 400,000
Suction blister grafting lesi kutan 1 - 3 1,300,000
Biopsi punch lesi non wajah 420,000
Cross Eksisi 125,000
Pericardial Sintesis (Tapping) 8,713,000
Biopsi eksisi lesi non wajah 480,000
Revisi skar atrofi / subsisi ( 2 lesi ) 288,000
Bedah kauter keratosis seboroik lesi < 10 1,350,000
Bedah eksisi/ekstirpasi lesi non wajah 386,000
Terapi/perawatan dg PRP 1,900,000
Bedah kauter keratosis seborok/tumor jinak kulit > 30 675,000
Fototerapi Dermapal 123,000
Gigi Per Elemen (Rawat Inap) 133,000
Tambal Gigi Putih 1 Bagian (Rawat Inap) 394,000
Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung (Rawat Inap) 315,000
Amputasi + Rakonstruksi jari polydactil 2,813,000
Pengisian Saluran Akar Gigi + Pulpa (Rawat Inap) 524,000
Tambal Gigi Logam (Rawat Inap) 524,000
Tambal Gigi Amalgam/ Silikat 1 Bgn (Rawat Inap) 384,000
Tambal Sinar Kecil (Rawat Inap) 552,000
Pulpotomi (Rawat Inap) 134,000
Pemotongan Tulang Aveolar Per Kwadran (Rawat Inap) 171,000
Pencabutan dengan Fraktur Akar (Rawat Inap Umum Gigi & Mulut) 762,000
Cabut Dengan Komplikasi Fraktur (Rawat Inap) 982,000
Pemotongan Frenulum (Rawat Inap) 225,000
Eksterpasi Mucocele (Rawat Inap) 999,000
Amputasi jari extra digit (single) 2,813,000
Angkat K-Wire dengan Hecting (Umum, Ranap Gigi & Mulut) 1,236,000
Insisi Intra Oral (Rawat Inap Umum Gigi & Mulut) 234,000
Exterpasi Mucocelle 0-0.5 Cm (Rawat Inap) 840,000
Exterpasi Epulis Kecil (Rawat Inap) 284,000
Aspeks Reseksi (Gigi) (Rawat Inap Umum Gigi & Mulut) 275,000
Insisi Epuilis (Rawat Inap Umum Gigi & Mulut) 1,143,000
Cabut Gigi Dengan Komplikasi (Umum,Rawat Inap) 722,000
Pembukaan Operculum (Rawat Inap) 1,473,000
Fixaxi Satu Rahang (Rawat Inap) 1,266,000
Pembukaan Fistula (Rawat Inap) 338,000
Arthoplasty Sendi (jari) various lesions 2,813,000
Enukleasi Kista (Rawat Inap) 656,000
Preparasi Jaket Crown (Rawat Inap) 1,603,000
Preparasi Bridengane 1 Gigi 395,000
Exterpasi Kista besar (Rawat Jalan) 280,000
Aveolectomy (Rawat Jalan) 1,244,000
Odontectomy dg Jahitan ( derajat 1 ) (Rawat Jalan) 751,000
Fistelektomi (Rawat Jalan) 1,636,000
Insisi Mococele (Rawat Jalan) 1,202,000
Gingivectomy (Rawat Jalan, Gigi dan Mulut Umum) 1,999,000
Kuretase tanpa narkose (Rawat Jalan) 3,319,000
Arthrodesis sendi 2,813,000
Tindakan Deepening Sulcus (Rawat Jalan) 1,999,000
Penutupan Oroantral Fistula (Rawat Jalan) 1,755,000
Reposisi dengan Anastesi Lokal 3,495,000
Jacket crown 1 gigi Acrylic 995,000
Alveolektomi per regio 83,000
Orthodonti Lepas 1 Screw (Rawat Inap) 195,000
Pencabutan dengan Fraktur Akar (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 788,000
Insisi Intra Oral (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 198,000
Ekstirpasi Epulis/Mucocele/Tumor Kecil (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 450,000
Insisi Ekstra Oral (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 300,000
Biopsy Nerve Various lesions 2,813,000
Angkat K-Wire dengan Hecting (Spesialis, Ranap Gigi & Mulut) 1,197,000
Insisi Epuilis (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 1,190,000
Marsupialisasi (Rawat Inap Gigi & Mulut) 1,881,000
Aspeks Reseksi (Gigi) (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 183,000
Cabut Gigi Dengan Komplikasi (Spesialis,Rawat Inap) 726,000
Ekstirpasi epulis/mucocele besar 2,700,000
Enukleasi kista besar (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 798,000
Fiksasi IDW Dengan Kawat Per Rahang (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 389,000
Apikoektomi (Rawat Inap) 525,000
Biopsi insisi (Rawat Inap Spesial Gigi & Mulut) 375,000
Bony Bridge release pada kasus tarsal coalition 2,813,000
Sialolithomi (Rawat Inap) 444,000
Reposisi Fraktur (Rawat Inap) 422,000
Fiksasi IDW dgn Arch Bar per rahang 450,000
Operculektomi 1,365,000
Frenectomi (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 1,365,000
Replantasi Gigi (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 585,000
Odontektomi (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 548,000
Gingivektomi (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 2,999,000
Deepening sulcus per rahang (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 525,000
Odontectomy dengan Jahitan (derajat III) 1,968,000
Capsulectomy/capsulotomy sendi (jari). Contracture 2,813,000
Orthodonti lepas ( Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 1,079,000
Labiopasty Unilateral inkomplit ( Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 1,545,000
Fistulektomi ( Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 2,711,000
Orthodonti cekat 1 rahang Kualitas II ( Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 5,265,000
Orthodonti cekat 1 rahang Kualitas I ( Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 6,450,000
Reparasi/retak ( Rawat Inap Umum/Spesialis Gigi & Mulut) 378,000
Plate 1,765,000
Saddle ( Rawat Inap Umum/Spesialis Gigi & Mulut) 402,000
Rebassing/relining ( Rawat Inap Umum/Spesialis Gigi & Mulut) 462,000
Crown & Bridengane 1 gigi 765,000
Closed reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak 2,813,000
Full dental per rahang ( Rawat Inap Umum/Spesialis Gigi & Mulut) 1,980,000
Preparasi 1 saluran akar (crown down) ( Rawat Inap Konservasi Gigi) 225,000
Pengisian 1 saluran akar (single cone) (Rawat Inap Konservasi Gigi) 100,000
Apeksifikasi per visit ( Rawat Inap Konservasi Gigi) 150,000
Tumpatan sinar kecil 50,000
Tumpatan sinar sedang 100,000
Tumpatan sinar besar 100,000
Preparasi 1 saluran akar (step back) 162,000
Pengisian 1 saluran akar (kondensasi lateral) 162,000
Kuretase tanpa narkose (Rawat Jalan) 3,319,000
Curretage + Bonegraft tumor jinak tulang 2,813,000
Tindakan Deepening Sulcus (Rawat Jalan) 1,999,000
Penutupan Oroantral Fistula (Rawat Jalan) 1,755,000
Reposisi dengan Anastesi Lokal 3,495,000
Jacket crown 1 gigi Acrylic 995,000
Alveolektomi per regio 83,000
Orthodonti Lepas 1 Screw (Rawat Inap) 195,000
Pencabutan dengan Fraktur Akar (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 788,000
Insisi Intra Oral (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 198,000
Angkat K-Wire (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 584,000
Ekstirpasi Epulis/Mucocele/Tumor Kecil (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 450,000
Pasang NGT 80,000
Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 2,813,000
Enukleasi kista kecil 4,000,000
Insisi Ekstra Oral (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 300,000
Insisi Epuilis (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 1,190,000
Marsupialisasi (Rawat Inap Gigi & Mulut) 1,881,000
Aspeks Reseksi (Gigi) (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 183,000
Cabut Gigi Dengan Komplikasi (Spesialis,Rawat Inap) 726,000
Ekstirpasi epulis/mucocele besar 2,700,000
Enukleasi kista besar (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 798,000
Fiksasi IDW Dengan Kawat Per Rahang (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 389,000
Apikoektomi (Rawat Inap) 525,000
Debridement fraktur terbuka 2,813,000
Biopsi insisi (Rawat Inap Spesial Gigi & Mulut) 375,000
Sialolithomi (Rawat Inap) 444,000
Reposisi Fraktur (Rawat Inap) 422,000
Tes Alergi Hirup (Rawat Inap) 727,000
Tes Alergi Makan (Rawat Inap) 727,000
Biopsi Tumor Mulut (Rawat Inap THT) 206,000
Biopsi Tumor Hidung (Rawat Inap THT) 206,000
Biopsi Nasofaring 378,000
Insisi Abses Peritonsiler (Rawat Inap THT) 206,000
Insisi Abses Mastoid (Rawat Inap THT) 345,000
Debridement jari 2,813,000
Operculektomi 1,365,000
Insisi Abses Septum Nasi (Rawat Jalan) 352,000
Frenectomi (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 1,365,000
Kista dentigeus (Rawat Jalan) 608,000
Replantasi Gigi (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 585,000
Exterpasi Granuloma AD / AS (Rawat Jalan) 283,000
Exterpasi Polip Canalis AD / AS (Rawat Jalan) 283,000
Odontektomi (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 548,000
Gingivektomi (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 2,999,000
Evakuasi Corpal Tenggorok (Rawat Jalan) 269,000
Debridement Nekrotik Tissue 2,813,000
Deepening sulcus per rahang (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 525,000
Pasang Gyp Telinga (Rawat Jalan) 230,000
Odontectomy dengan Jahitan (derajat III) 1,968,000
Miringotomi ( Parasintese ) AD / AS (Rawat Jalan) 137,000
Orthodonti lepas ( Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 1,079,000
Spooeling dari Suction Telinga (Rawat Inap) 123,000
Labiopasty Unilateral inkomplit ( Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 1,545,000
Audiometri (Rawat Jalan) 186,000
Fistulektomi ( Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 2,711,000
Timpanometri (Rawat Jalan) 130,000
Debridement. Nekrotomy dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits 2,813,000
Orthodonti cekat 1 rahang Kualitas II ( Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 5,265,000
Timpanometri + Reflex Akustik Kontra (Rawat Jalan) 150,000
Orthodonti cekat 1 rahang Kualitas I ( Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 6,450,000
Timpanometri Lengkap (Rawat Jalan) 200,000
Reparasi/retak ( Rawat Inap Umum/Spesialis Gigi & Mulut) 378,000
Plate 1,765,000
Saddle ( Rawat Inap Umum/Spesialis Gigi & Mulut) 402,000
Rebassing/relining ( Rawat Inap Umum/Spesialis Gigi & Mulut) 462,000
Punksi Pleura Evakuasi (Torasentesis) (Rawat Jalan) 675,000
CTG ( Cardio Tocografi ) (Rawat Jalan) 450,000
Debulking jari (macrodactyly) 2,813,000
Full dental per rahang ( Rawat Inap Umum/Spesialis Gigi & Mulut) 1,980,000
Tindakan Medik Psikiatri Khusus (Rawat Jalan) 376,000
Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI (Rawat Jalan) 322,000
Preparasi 1 saluran akar (crown down) ( Rawat Inap Konservasi Gigi) 225,000
MMPI for Adolescent (Rawat Jalan) 276,000
Pengisian 1 saluran akar (single cone) (Rawat Inap Konservasi Gigi) 100,000
MMPI (Rawat Jalan) 155,000
MMPI untuk kepentingan penegakan hukum 860,000
Apeksifikasi per visit ( Rawat Inap Konservasi Gigi) 150,000
Tumpatan sinar kecil 50,000
Defect grafting (single) Tendon-plexor (ektremitas atas) 2,813,000
Tumpatan sinar sedang 100,000
Tumpatan sinar besar 100,000
Preparasi 1 saluran akar (step back) 162,000
Pengisian 1 saluran akar (kondensasi lateral) 162,000
ECT/TKL (Rawat Jalan) 100,000
Tes Alergi Hirup (Rawat Inap) 727,000
Tes Alergi Makan (Rawat Inap) 727,000
Biopsi Tumor Mulut (Rawat Inap THT) 206,000
Biopsi Tumor Hidung (Rawat Inap THT) 206,000
Biopsi Nasofaring 378,000
Dekompresi (unilateral/bilateral) ekstremitas atas 2,813,000
Insisi Abses Peritonsiler (Rawat Inap THT) 206,000
Insisi Abses Mastoid (Rawat Inap THT) 345,000
Insisi Abses Septum Nasi (Rawat Jalan) 352,000
Tes Kecerdasan (Rawat Jalan) 100,000
Tes Kepribadian (Rawat Jalan) 100,000
Tes Bakat & Minat (Rawat Jalan) 100,000
Kista dentigeus (Rawat Jalan) 608,000
Exterpasi Granuloma AD / AS (Rawat Jalan) 283,000
Exterpasi Polip Canalis AD / AS (Rawat Jalan) 283,000
Evaluasi orthosis (Rawat Jalan) 110,000
Drainage jari. Superficial / deep infection 2,813,000
Evaluasi prosthesis (Rawat Jalan) 698,000
Evakuasi Corpal Tenggorok (Rawat Jalan) 269,000
Biofeedback (EMG, pressure) (Rawat Jalan) 568,000
Pasang Gyp Telinga (Rawat Jalan) 230,000
Uji Kardiorespirasi (Rawat Jalan) 208,000
Dry needling (Rawat Jalan) 243,000
Miringotomi ( Parasintese ) AD / AS (Rawat Jalan) 137,000
Spray dan stretch (Rawat Jalan) 100,000
Spooeling dari Suction Telinga (Rawat Inap) 123,000
Audiometri (Rawat Jalan) 186,000
Drainage jaringan lunak (parmar space) abscess 2,813,000
Timpanometri (Rawat Jalan) 130,000
Timpanometri + Reflex Akustik Kontra (Rawat Jalan) 150,000
Timpanometri Lengkap (Rawat Jalan) 200,000
Punksi Pleura Evakuasi (Torasentesis) (Rawat Jalan) 675,000
CTG ( Cardio Tocografi ) (Rawat Jalan) 450,000
Tindakan Medik Psikiatri Khusus (Rawat Jalan) 376,000
Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI (Rawat Jalan) 322,000
MMPI for Adolescent (Rawat Jalan) 276,000
MMPI (Rawat Jalan) 155,000
Injeksi Botulinum Toksin A (Tiap Titik) (Rawat Inap) 255,000
Proof Punksi / Punksi Percobaan (IGD) 50,000
Drainage tendon sheath (ekstremitas atas). Tenosynovitis (single/multiple) 2,813,000
MMPI untuk kepentingan penegakan hukum 860,000
Injeksi Intraartikuler, Joint, Tendon (Rawat Inap) 225,000
Casting (Rawat Jalan) 110,000
ECT/TKL (Rawat Jalan) 100,000
ECT/TKL (Rawat Inap) 540,000
Uji Sensibilitas (Rawat Jalan) 250,000
Tes Kecerdasan (Rawat Jalan) 100,000
Uji Integrasi sensori motor (Rawat Jalan) 250,000
Tes Kepribadian (Rawat Jalan) 100,000
Tes Bakat & Minat (Rawat Jalan) 100,000
Eksisi / Diseksi of neurovasculer bundle (jari. Tumor) 2,813,000
Evaluasi orthosis (Rawat Jalan) 110,000
Evaluasi prosthesis (Rawat Jalan) 698,000
Biofeedback (EMG, pressure) (Rawat Jalan) 568,000
Uji Kardiorespirasi (Rawat Jalan) 208,000
Dry needling (Rawat Jalan) 243,000
Spray dan stretch (Rawat Jalan) 100,000
Uji Kontrol Postur (Rawat Jalan) 250,000
Uji Fungsi Eksekusi Gerak (Rawat Jalan) 250,000
Uji Fungsi berkemih (Rawat Jalan) 259,000
Uji Fungsi defekasi (Rawat Jalan) 250,000
Eksisi bony fragment. Elbow (medical epicondyle). Fracture 2,813,000
Uji Motorik halus (Rawat Jalan) 250,000
Uji Fungsi Lokomotor (Rawat Jalan) 250,000
Uji Pola jalan (Rawat Jalan) 250,000
Uji Dekondisi (Rawat Jalan) 250,000
Injeksi Intraartikuler, Joint, Tendon (Rawat Inap) 225,000
Casting (Rawat Jalan) 110,000
Uji Sensibilitas (Rawat Jalan) 250,000
Uji Kekuatan Otot (Rawat Inap) 142,500
Uji Integrasi sensori motor (Rawat Jalan) 250,000
Uji Kekuatan Otot dengan Cybex (Rawat Inap) 180,000
Eksisi jari. Jaringan lunak tumor/wart/com/ naevus 2,813,000
EMG Surface (Rawat Inap) 225,000
Vocastim/vocalstim (Rawat Jalan) 110,000
Uji Fungsi Eksekusi Gerak (Rawat Jalan) 250,000
High level laser therapy (Rawat Jalan) 250,000
Uji Fungsi berkemih (Rawat Jalan) 259,000
Uji Fungsi defekasi (Rawat Jalan) 250,000
Terapi Manipulasi Ekstremitas (Rawat Inap) 97,500
Uji Motorik halus (Rawat Jalan) 250,000
Uji Fungsi Lokomotor (Rawat Jalan) 250,000
Terapi manipulasi spinal (Rawat Jalan) 90,000
Eksisi Tendon sheath(extremitas atas) & Jaringan subkutis ganglion/villo nodular synovitis 2,813,000
Uji Pola jalan (Rawat Jalan) 250,000
Manual lymph drainage vodder (Rawat Jalan) 65,000
Uji Dekondisi (Rawat Jalan) 250,000
Uji Kekuatan Otot (Rawat Inap) 142,500
Uji Kekuatan Otot dengan Cybex (Rawat Inap) 180,000
EMG Surface (Rawat Inap) 225,000
Boston Brace (Rawat Inap Dewasa) 3,000,000
Boston Brace (Rawat Inap Anak) 3,051,000
Vocastim/vocalstim (Rawat Jalan) 110,000
Milwaukee Brace (Rawat Inap Anak) 3,522,000
Fiksasi Cannuated Screw pada SCFE 2,813,000
High level laser therapy (Rawat Jalan) 250,000
MSO Plastik (Rawat Inap Dewasa) 4,500,000
MSO Plastik (Rawat Inap Anak) 3,051,000
HKAFO Single ( Rawat Inap Dewasa) 2,051,000
HKAFO Single (Rawat Inap Anak) 2,045,000
HKAFO Double (Rawat Inap Dewasa) 3,506,000
HKAFO Double (Rawat Inap Anak) 3,492,000
Terapi manipulasi spinal (Rawat Jalan) 90,000
KAFO Single (Rawat Inap Dewasa) 1,995,000
KAFO Single (Rawat Inap Anak) 1,970,000
Fiksasi Externa Sederhana 2,813,000
Manual lymph drainage vodder (Rawat Jalan) 65,000
Boston Brace (Rawat Inap Dewasa) 3,000,000
KAFO Double (Rawat Inap Dewasa) 3,406,000
KAFO Double (Rawat Inap Anak) 3,360,000
Milwaukee Brace (Rawat Inap Anak) 3,522,000
MSO Plastik (Rawat Inap Dewasa) 4,500,000
MSO Plastik (Rawat Inap Anak) 3,051,000
HKAFO Single ( Rawat Inap Dewasa) 2,051,000
HKAFO Single (Rawat Inap Anak) 2,045,000
HKAFO Double (Rawat Inap Dewasa) 3,506,000
Fiksasi Interna Sederhana 2,813,000
HKAFO Double (Rawat Inap Anak) 3,492,000
KAFO Single (Rawat Inap Dewasa) 1,995,000
KAFO Single (Rawat Inap Anak) 1,970,000
KAFO Double (Rawat Inap Dewasa) 3,406,000
KAFO Double (Rawat Inap Anak) 3,360,000
PTB Brace Double (Rawat Inap Dewasa) -
PTB Brace Double (Rawat Inap Dewasa) -
PTB Brace Double (Rawat Inap Anak) 2,672,000
Shoulder Disart. Prothese Single (Rawat Inap Dewasa) 3,935,000
Shoulder Disart. Prothese Single (Rawat Inap Dewasa) 3,935,000
Fraktur Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Implat Removal(long Bone) 2,813,000
Shoulder Disart. Prothese Single (Rawat Inap Anak) 2,981,000
Above Elbow Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 3,608,000
Above Elbow Prothesa Double (Rawat Inap Dewasa) 6,134,000
Above Elbow Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 2,784,000
Above Elbow Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 3,608,000
Elbow Disarticulation Single (Rawat Inap Dewasa) 3,131,000
Above Elbow Prothesa Double (Rawat Inap Dewasa) 6,134,000
Above Elbow Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 4,673,000
Elbow Disarticulation Double (Rawat Inap Dewasa) 5,331,000
Elbow Disarticulation Single (Rawat Inap Dewasa) 3,131,000
Free full thickness graft Kulit dan jaringan subkultis.Defect(single digit) 2,813,000
Elbow Disarticulation Single (Rawat Inap Anak) 2,351,000
Elbow Disarticulation Double (Rawat Inap Dewasa) 5,331,000
Elbow Disarticulation Double (Rawat Inap Anak) 3,942,000
Below Elbow Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 1,619,000
Below Elbow Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 1,184,000
Below Elbow Prothesa Double (Rawat Inap Dewasa) 2,768,000
Below Elbow Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 1,988,000
Wrist Disarticulation Single (Rawat Inap Dewasa) 1,382,000
Wrist Disarticulation Single (Rawat Inap Anak) 720,000
Wrist Disarticulation Double (Rawat Inap Dewasa) 2,363,000
O2 Masker (IGD, Rawat Jalan) 86,000
Nebulizer (Home Care,IGD,ICU/CVCU/HCU/Isolasi) 150,000
Graft Nerve defect/peripheral/Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury 2,813,000
Wrist Disarticulation Double (Rawat Inap Anak) 1,178,000
Knee Disarticulation Single (Rawat Inap Dewasa) 5,348,000
Knee Disarticulation Single (Rawat Inap Anak) 3,426,000
Knee Disarticulation Double (Rawat Inap Dewasa) 9,147,000
Knee Disarticulation Double (Rawat Inap Anak) 5,724,000
Hip Disarticulation Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 4,412,000
Hip Disarticulation Prothesa Single (Rawat Jalan Dewasa) 3,079,000
PTB Thigh Corset Single (Rawat Inap Dewasa) 3,572,000
PTB Thigh Corset Single (Rawat Inap Anak) 2,550,000
Below Elbow Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 1,619,000
Koreksi curly toe 2,813,000
PTB Thigh Corset Double (Rawat Inap Dewasa) 6,048,000
PTB Thigh Corset Double (Rawat Inap Anak) 4,230,000
Below Elbow Prothesa Double (Rawat Inap Dewasa) 2,768,000
PTB Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 2,601,000
PTB Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 1,709,000
PTB Prothesa Double (Rawat Inap Dewasa) 4,413,000
PTB Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 2,814,000
Above Knee Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 6,266,000
Above Knee Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 4,446,000
Chopart Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 1,629,000
Koreksi Overriding toe polidactily 2,813,000
Chopart Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 1,115,000
Chopart Prothesa Double (Rawat Inap Dewasa) 2,732,000
Chopart Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 3,110,000
Syme Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 2,103,000
Syme Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 2,286,000
Syme Prothesa Double (Rawat Inap Dewasa) 2,103,000
Syme Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 3,548,000
Boston Brace (Rawat Inap Anak) 3,051,000
Wrist Disarticulation Single (Rawat Inap Dewasa) 1,382,000
Wrist Disarticulation Double (Rawat Inap Dewasa) 2,363,000
Koreksi syndactyly 2,813,000
Knee Disarticulation Single (Rawat Inap Dewasa) 5,348,000
Knee Disarticulation Double (Rawat Inap Dewasa) 9,147,000
Hip Disarticulation Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 4,619,000
Below Elbow Prothesa Double (Rawat Jalan Dewasa) 1,661,000
PTB Thigh Corset Single (Rawat Inap Dewasa) 3,572,000
PTB Thigh Corset Double (Rawat Inap Dewasa) 6,048,000
PTB Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 2,601,000
PTB Prothesa Double (Rawat Inap Dewasa) 4,413,000
Hip Disarticulation Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 7,472,000
Above Knee Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 6,266,000
Lengthening Open Achilles Tendon 2,813,000
Chopart Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 1,629,000
Chopart Prothesa Double (Rawat Inap Dewasa) 2,732,000
Syme Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 2,103,000
Syme Prothesa Double (Rawat Inap Dewasa) 2,103,000
Above knee Prothesa Doble (Rawat Inap) 7,541,000
PTB Brace Single (Rawat Inap Anak) 1,596,000
PTB Brace Double (Rawat Inap Anak) 2,672,000
Shoulder Disart. Prothese Single (Rawat Inap Anak) 2,981,000
Above Elbow Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 2,784,000
Above Elbow Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 4,673,000
Limb ablation:above/ below knee amputation Soft Tissue Tumor/ sacroma/ Bone Tumor 2,813,000
Elbow Disarticulation Single (Rawat Inap Anak) 2,351,000
Elbow Disarticulation Double (Rawat Inap Anak) 3,942,000
Below Elbow Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 1,184,000
Below Elbow Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 1,988,000
Wrist Disarticulation Single (Rawat Inap Anak) 720,000
Wrist Disarticulation Double (Rawat Inap Anak) 1,178,000
Knee Disarticulation Single (Rawat Inap Anak) 3,426,000
Knee Disarticulation Double (Rawat Inap Anak) 5,724,000
Hip Disarticulation Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 4,412,000
Hip Disarticulation Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 7,472,000
Local Flap Kulit dan Jaringan Subkutis. defect(multiple digits) 2,813,000
PTB Thigh Corset Single (Rawat Inap Anak) 2,550,000
Sepatu lars ukr. 8cm - 11cm 415,000
Sepatu lars ukr. 12cm - 15cm 465,000
PTB Thigh Corset Double (Rawat Inap Anak) 4,230,000
Sepatu lars ukr. 16cm - 19cm 515,000
Sepatu lars ukr. 20cm - 23cm 565,000
PTB Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 2,814,000
Sepatu lars ukr. > 23cm 615,000
PTB Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 1,709,000
Penggunaan O2 dalam Perjalanan/Jam 50,000
Nekrotomy 2,813,000
Above Knee Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 4,446,000
Above knee Prothesa Doble (Rawat Inap) 7,541,000
Chopart Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 1,115,000
Chopart Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 3,110,000
Syme Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 2,286,000
Syme Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 3,548,000
Sepatu lars ukr. 8cm - 11cm 415,000
Sepatu lars ukr. 12cm - 15cm 465,000
Sepatu lars ukr. 16cm - 19cm 515,000
Sepatu lars ukr. 20cm - 23cm 565,000
Open Biopsy Bone Tumor 2,813,000
Sepatu lars ukr. > 23cm 615,000
Penggunaan O2 dalam Perjalanan/Jam 50,000
Penggunaan O2 per liter (Rawat Inap) 27,000
Penggunaan O2 per liter (Rawat Inap) 27,000
Injeksi Botulinum Toksin A (Tiap Titik) (Rawat Inap) 255,000
Uji Kontrol Postur (Rawat Jalan) 250,000
Tapping dan strapping 127,500
Tapping dan strapping 127,500
Visite Kelas III 50,000
Visite ICU, NICU, PICU, CVCU 234,000
Open Knee Debridement 2,813,000
Visite Isolasi ICU ,NICU, PICU,CVCU 216,000
Visite Ruangan Isolasi 180,000
Pengambilan Darah Kapiler (ICU,NICU,PICU,Rawat Inap) 21,000
Injeksi Intravena Melalui Selang Infus (ICU) 90,000
Pengambilan Darah Vena (PICU,NICU,ICU,Rawat Inap) 30,000
Pemasangan Syringe Pump (IGD, ICU) 135,000
Penggunaan Alat Saturasi (Intensif ) 39,000
Pemasangan Saturasi (Tindakan Medik Intensif) 20,000
Penggunaan Alat Infus Pump (ICU) 110,000
Penggunaan Alat Monitor (ICU) 56,000
Infus Umbilicalis 175,000
Operasi Flap (Defect(deep)staged distant flap(division) (kulit dan Jaringan subkus) 2,813,000
Pemasangan Monitor (ICU) 128,000
Penggunaan Alat Matras (ICU) 56,000
Pemakaian Matras / Hari (ICU,Rawat Inap) 56,000
Injeksi Intra Muskuler / Sub Cutan (ICU,PICU,NICU,Rawat Inap) 45,000
Skin Test (IGD,PICU,NICU,ICU,CVCU) 74,000
Necrotomi Tidak Luas (ICU,Rawat Inap) 56,000
Pengambilan Darah Arteri (ICU,PICU,NICU,Rawat Inap) 50,000
O2 Masker (ICU,PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Pasang Infus (ICU,PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Perawatan Luka Kecil (PICU,NICU,ICU,Rawat Inap) 56,000
ORIF Closed Fraktur shaft femur/radius/ ulna/humerus/tibia 2,813,000
Bilas Lambung (ICU) 56,000
GDS Stik (IGD,ICU,PICU,NICU,Rawat Inap,Rawat Jalan) 44,000
Infus Dua Jalur (Rawat Inap, ICU,PICU) 56,000
Suction/ Isap lendir (ICU,PICU,NICU) 56,000
Intubasi Lambung/Pasang NGT (ICU,Rawat Jalan) 80,000
Nebulizer (Home Care,IGD,ICU/CVCU/HCU/Isolasi) 150,000
Proof Punksi / Punksi Percobaan (ICU,Rawat Inap) 101,000
Lepas Tampon Vagina (ICU) 80,000
Perawatan Payudara (ICU) 80,000
Pacuan / Induksi (ICU,Rawat Inap) 56,000
ORIF Open Fraktur shaft femur/radius/ ulna/humerus(grade 1&2) 2,813,000
Chest Therapy (ICU) 56,000
Hecting Aff / Lepas Jahitan > 5 (ICU) 147,000
Medikasi Combustio 5% s/d 10% (ICU,Rawat Inap) 107,000
Perawatan Luka/Medikasi Sedang (IGD,ICU) 100,000
Bronkial Toilet (Rawat Inap,ICU,PICU,NICU) 147,000
Pasang Endotracheal Tube ( ET ) (Rawat Inap,ICU) 156,000
Bantuan Nafas Secara Manual (ICU) 154,000
Pasang Tampon (ICU) 168,000
Medikasi Combustio >10% (Rawat Inap,PICU,NICU,ICU) 144,000
Jahit Perineum (Derajat 1) (ICU) 190,000
Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan Narkose 2,813,000
Perawatan Luka / Medikasi Besar (Rawat Inap,ICU) 183,000
Vena Seksi (Rawat Jalan,ICU) 1,080,000
Resusitasi Jantung Paru (RJP) (ICU,Rawat Inap Anak) 934,000
Lepas WSD (Rawat Jalan,ICU) 652,000
Reposisi WSD (ICU) 423,000
Cardi Versi (DC Shock) (ICU) 326,000
Pungsi Pleura (ICU,HCU/ISOLASI) 608,000
Central Venous Pressure (CVP) (Rawat Inap,ICU) 1,868,000
Pasang Epidural Kateter (ICU) 430,000
Pasang WSD (ICU,Rawat Inap) 1,507,000
Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (ekstremitas atas) 2,813,000
Hemodialisis (HD) Catheter (Rawat Inap,ICU) 2,958,000
Pemakaian Ventilator / 12 jam (ICU) 550,000
Pasang Arteri Line 900,000
Visite VIP 200,000
Visite SUPER VIP 259,000
EKG 100,000
EKG 100,000
Pasang Catheter Uretra 75,000
Mobil Jenasah Dalam Kota Ambon < 10 km 160,000
Mobil Jenasah Dalam Kota Ambon > 10 km 290,000
Release (unilateral) Nerve (Ekstremitas atas).Guyon's Tunnel Syndrome 2,813,000
Pencampuran Obat Sitostatika 195,000
Kemoterapi 630,000
Pengambilan Darah Kapiler (ICU,NICU,PICU,Rawat Inap) 21,000
Injeksi Intravena Melalui Selang Infus (Rawat Inap) 21,000
Pengambilan Darah Vena (PICU,NICU,ICU,Rawat Inap) 30,000
Sewa Alat Syringe Pump/8 Jam 56,000
Sewa Alat Matras/Hari 56,000
Sewa Alat Saturasi / 8 jam 39,000
Sewa Alat Infus Pump / 8 jam 45,000
Hecting Aff / Lepas Jahitan > 5 (Rawat Inap) 132,000
Release Jari. Deformity.instrinsic muscle 2,813,000
Terapi Sinar /Foto Terapi (Rawat Inap) 144,000
Pemasangan Syringe Pump (Rawat Inap) 130,000
Insersi Inplant (Rawat Inap) 106,000
Transfusi (HCU/ISOLASI,Rawat Inap) 90,000
Medikasi Combustio 5% s/d 10% (ICU,Rawat Inap) 107,000
Pemasangan Infus Pump (Rawat Jalan,Rawat Inap) 100,000
Injeksi Intra Muskuler / Sub Cutan (ICU,PICU,NICU,Rawat Inap) 45,000
Skin Test (Rawat Jalan, Rawat Inap) 74,000
Perawatan Luka/Medikasi Sedang (Rawat Inap,Semua SMF) 89,000
Necrotomi Tidak Luas (ICU,Rawat Inap) 56,000
Release Kompartemen Otot 2,813,000
Pengambilan Darah Arteri (ICU,PICU,NICU,Rawat Inap) 50,000
Sewa Alat Monitor / 8 jam 56,000
Sondase ( Anel Test ) (Rawat Inap) 105,000
Vaksin PPD Test (Rawat Inap) 26,000
Psikoterapi (Rawat Inap) 94,000
O2 Masker (ICU,PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Injeksi Keloid (Rawat Inap) 56,000
Jahit Luka < 5 (Rawat Inap,Rawat Jalan) 180,000
Biopsi Aspirasi Kelenjar Getah Bening (Rawat Inap) 86,000
Injeksi Intravena (ICU,CVCU,PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Release Soft tissue 2,813,000
Bronkial Toilet (Rawat Inap,ICU,PICU,NICU) 147,000
Pasang Infus (ICU,PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Extraksi Calsium Oksalat (Rawat Inap) 120,000
Tindik (Rawat Inap) 56,000
Pasang Endotracheal Tube ( ET ) (Rawat Inap,ICU) 156,000
Insisi (Rawat Inap) 130,000
Water Drinking Test (Rawat Inap) 89,000
Mantoux Test (PICU,NICU,Rawat Inap) 35,000
Tindakan Pembuatan V & R (Rawat Inap) 89,000
Tindakan Pembuatan V & R (Rawat Inap,Kulit & Kelamin) 105,000
Release Tendon Sheath (ekstremitas atas) 2,813,000
Vaksinasi Hepatitis B/DPT/Campak (Rawat Inap) 56,000
Perawatan Luka Kecil (PICU,NICU,ICU,Rawat Inap) 56,000
GDS Stik (IGD,ICU,PICU,NICU,Rawat Inap,Rawat Jalan) 44,000
Buka Jahitan Lesi 1-3 (Rawat Inap) 84,000
Insisi Abses Lesi 1-3 (Rawat Inap) 550,000
Enukleasi Lesi 1-3 (Rawat Inap) 108,000
Ekstraksi komedo lesi 1-3 (Rawat Inap) 255,000
Sollux 1 kali (Rawat Inap) 56,000
Ganti Tampon (Rawat Inap) 56,000
Trepanasi gigi ganren (Rawat Inap) 56,000
Pemeriksaan Ginekologi (IGD, Rawat Jalan) 100,000
Relokasi Jari.deformity.instrinsic muscle extensor 2,813,000
Buka fiksasi IMW (Rawat Inap) 90,000
Lepas jahitan >5 (Rawat Inap) 84,000
Epistaksis (Rawat Inap) 225,000
Psikoterapi Supportive (Rawat Inap) 97,500
Bilas Lambung (Rawat Jalan,Rawat Inap) 255,000
Asessment Anak & Remaja (Rawat Inap) 87,000
Eksplorasi Corpus Alineum (Rawat Inap) 132,000
Ginjal - Hypertensi (Rawat Inap) 75,000
Thomas Cervical Collar/Rigid (Rawat Inap Dewasa) 464,000
Philadelphia/Modifikasi (Rawat Inap Dewasa) 309,000
Removasi Sendi(Ekstemitas Atas) Rush Rods/Wires/Screw 2,813,000
Hemi Spica Single (Rawat Inap Anak) 443,000
Prothesa Jari Single (Rawat Inap Anak) 1,631,000
Prothesa Jari Double (Rawat Inap Anak) 2,841,000
Knee Orthesa Single (Rawat Inap) 1,526,000
Knee Orthesa Double (Rawat Inap) 2,612,000
Hemi Spica Single Double (Rawat Inap) 878,000
Preparasi Jaket Crown (Rawat Inap) 1,603,000
Pemakaian Matras / Hari (ICU,Rawat Inap) 56,000
Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma (Rawat Inap) 800,000
Infus / Drip Khemoterapi (Rawat Inap) 600,000
Repair suture Nerve various lesions 2,813,000
Pasang Epidural Kateter (Rawat Inap,Rawat Jalan) 530,000
Bedah Kauter (Rawat Inap) 1,050,000
Jahit Luka 6-10 (Rawat Inap) 255,000
Orthodonti Lepas 1 Screw (Rawat Inap) 195,000
Insisi Ekstra Oral (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 300,000
Marsupialisasi (Rawat Inap Gigi & Mulut) 1,881,000
Infus Dua Jalur (Rawat Inap, ICU,PICU) 56,000
Apikoektomi (Rawat Inap) 525,000
Sialolithomi (Rawat Inap) 444,000
Frenectomi (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 1,365,000
Reposisi joint dislocation 2,813,000
Replantasi Gigi (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 585,000
Odontektomi (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 548,000
Gingivektomi (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 2,999,000
Orthodonti lepas ( Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 1,079,000
PEFR (Rawat Inap) 41,000
Reparasi/retak ( Rawat Inap Umum/Spesialis Gigi & Mulut) 378,000
Saddle ( Rawat Inap Umum/Spesialis Gigi & Mulut) 402,000
Hip Disarticulation Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 4,619,000
Milwaukee Brace (Rawat Inap Dewasa) 4,800,000
Supra Pubic Punktion (SPP) (Rawat Inap) 46,000
Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur 2,813,000
Penggunaan O2 per liter (Rawat Inap) 27,000
Pasang CVP Pediatric (Rawat Jalan,Rawat Inap) 1,336,000
Jasa Sarana HCU/Isolasi semua kelas Rawat Inap 300,000
Pengukuran Tekanan Intra Okuler (TIO) (Rawat Inap) 82,500
Amniotomi (Rawat Inap) 71,000
Episiotomi (Rawat Inap) 68,000
Kateterisasi (Rawat Inap) 93,000
Psikoterapi Perilaku (Rawat Inap Psikoterapi) 146,000
Psikoterapi Keluarga (Psikiatri) (Rawat Inap) 145,000
Lavement (PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak 2,813,000
Pleurodesis (Rawat Inap) 809,000
Resusitasi Bayi Partus Spontan / Normal (Bidan) (Rawat Inap) 138,000
Resusitasi Bayi Partus Spontan / Normal (Dokter Spesialis) (Rawat Inap) 257,000
Resusitasi Bayi Partus dengan IUFD (Rawat Inap) 257,000
Resusitasi Bayi Partus Spontan dengan Stimulasi (Rawat Inap) 377,000
Resusitasi Bayi Partus Gemeli tanpa Penyulit (Rawat Inap) 377,000
Resusitasi Bayi Partus Presentasi Bokong (Rawat Inap) 377,000
Resusitasi Bayi Partus dengan Vakum (Rawat Inap) 377,000
Resusitasi Bayi Partus dengan Forsep (Rawat Inap) 463,000
Resusitasi Bayi Partus Distokia Bahu (Rawat Inap) 534,000
Reposisi tertutup.Arthrogram.dan Hemispica pada DDH 2,813,000
Resusitasi Bayi Partus Versi Ekstrasi (Rawat Inap) 534,000
Resusitasi Bayi Partus Gemeli dengan Penyulit (Rawat Inap) 852,000
Resusitasi Bayi Sectio Fanenstil dg GA (Rawat Inap) 714,000
Intubasi Lambung/Pasang NGT/Pasang Sonde 80,000
Resusitasi Bayi Sectio dg Kistektomi dg GA (Rawat Inap) 714,000
Resusitasi Bayi Sectio dg Tubektomi dg GA (Rawat Inap) 714,000
Resusitasi Bayi Re SC dg GA (Rawat Inap) 714,000
Resusitasi Bayi Re SC Fanenstil dg GA (Rawat Inap) 714,000
Resusitasi Bayi Sectio Caesaria dg GA (Rawat Inap) 581,000
Sectio Caesaria Non GA (Rawat Inap) 515,000
Skin Graft Orthopedi 2,813,000
Sectio Fanenstil Non GA (Rawat Inap) 549,000
Aspirasi Thiroid (Rawat Inap) 56,000
Re SC non GA (Rawat Inap) 549,000
Re SC Fanenstil Non GA (Rawat Inap) 549,000
Sectio dg Kistektomi Non GA (Rawat Inap) 549,000
Sectio dg Tubektomi (MOW) Non GA (Rawat Inap) 549,000
Pemakaian CPAP/12 jam (Rawat Inap) 285,000
ECT/TKL (Rawat Inap) 540,000
Aplikasi Zat Kaustik (Rawat Inap) 51,000
Partus Spontan/Normal (Bidan) (Rawat Inap) 1,250,000
Synovectomy arthroscopy 2,813,000
Partus Spontan/Normal (Dokter Spesialis) (IGD,Rawat Inap) 2,000,000
Partus dengan IUFD (Rawat Inap) 2,000,000
Partus Spontan dengan Stimulasi Atau Induksi (Rawat Inap) 3,000,000
Partus Gemeli tanpa Penyulit (Rawat Inap) 2,653,000
Partus Presentasi Bokong (Rawat Inap) 3,321,000
Partus dengan Vakum (Rawat Inap) 3,299,000
Partus dengan Forsep (Rawat Inap) 3,342,000
Partus Distokia Bahu (Rawat Inap) 3,180,000
Partus Versi Ekstrasi (Rawat Inap) 3,342,000
Pipa Rectum (Rawat Inap) 48,000
Tenolysis (multiple) Temdon-flexor (ekstremitas atas) 2,813,000
Embriotomi (Rawat Inap) 3,564,000
Partus Gemeli dengan Penyulit (Rawat Inap) 3,200,000
Eksplorasi Uteri/Digital (Rawat Inap) 240,000
Resusitasi Jantung Paru (RJP) (ICU,Rawat Inap Anak) 934,000
Punksi Pleura/Evakuasi (Rawat Inap) 900,000
Pasang Ransel Verban (Rawat Inap) 82,000
Buka Jahitan / Medikasi (Rawat Inap Dokter Umum) 80,000
Buka Jahitan / Medikasi (Rawat Inap Dokter Spesialis) 56,000
Proof Punksi / Punksi Percobaan (ICU,Rawat Inap) 101,000
Flouridasi perkwadran (Rawat Inap) 56,000
Induksi/Pacuan 250,000
Tenotomy Tendon (ekstremitas atas). contracture 2,813,000
Trepanasi gigi (Rawat Inap) 56,000
Spooeling (Rawat Inap Dokter Spesialis) 100,000
Lepas jahitan <5 (Rawat Inap) 56,000
Perawatan Luka/Medikasi Sedang (Rawat Inap Obgyn) 114,000
Cetak per rahang (Rawat Inap) 15,000
Tumpatan Sementara (Rawat Inap Dokter Umum) 124,000
Tumpatan Sementara (Rawat Inap Dokter Spesialis) 137,000
Medikasi Intrakanal/dressing (Rawat Inap) 60,000
Tindakan Medik Psikiatri Sederhana (Rawat Inap) 36,000
Persiapan dan Monitor Paska Tindakan ECT (Rawat Inap) 56,000
Terminalisation Jari. Trauma 2,813,000
Psikoterapi Sederhana (Rawat Inap) 56,000
Aff Lepas Jahitan Kornea (Rawat Inap) 115,000
Pungsi (Abses, Hematom) (Rawat Inap) 56,000
Medikasi mata (Rawat Inap) 116,000
Direct Opthalmoscopy (Rawat Inap) 75,000
Koreksi Kaca Mata (Rawat Inap) 129,000
Test buta warna (Rawat Inap) 99,000
Epilasi bulu mata (Rawat Inap) 124,000
Spooling bola mata (Rawat Inap) 130,000
Amotio Lithiasis (Rawat Inap) 90,000
Transposisi Nerve ulnar. entrapment 2,813,000
Refraktometri (Rawat Inap) 80,000
Terapi Inhaler (Rawat Inap) 53,000
Ekstirpasi Lipoma (Rawat Inap) 255,000
Insersi IUD (Rawat Inap) 115,000
Ekstraksi IUD (Rawat Inap) 81,000
Pasang Pesarium (Rawat Inap) 115,000
Pasang Tampon Vagina (Rawat Inap) 122,000
Reposisi Uterus (Rawat Inap) 111,000
Ekstraksi Norplant (Rawat Inap) 105,000
Pasang Laminaria (Rawat Inap) 137,000
Amputasi Jari 4,726,000
Pengobatan Erosi (Rawat Inap) 56,000
Ekstraksi Inplant (Rawat Inap,Semua SMF) 510,000
Buka jahitan <5 (Rawat Inap) 108,000
Test Kalori (Rawat Inap) 180,000
Psikoterapi Keluarga (Rawat Inap Psikoterapi) 105,000
Insisi dan Curet pada Perikondritis (Rawat Inap) 150,000
Jahit <5 (Rawat Inap) 102,000
Pencabutan dengan Suntik (Rawat Inap) 102,000
Pengisisan Saluran Akar (Rawat Inap) 192,000
Pasang Infus Umbilicalis (PICU,NICU,Rawat Inap) 56,000
Amputasi Transmedular (Bedah Orthopedi Sedang) 4,000,000
Exterpasi Saluran akar (Rawat Inap) 92,000
Buka Fixasi (Rawat Inap) 319,000
Trepanasi Abses (Rawat Inap) 381,000
Pasang & Angkat Jahit (Rawat Inap) 101,000
Orthodonti Cekat 1 Rahang Kontrol (Rawat Inap) 111,000
Jahitan > 4 (Rawat Inap) 219,000
Insisi abses 1 cm Mucosa (Rawat Inap) 267,000
Tambal Sinar Sedang (Rawat Inap) 498,000
Reposisi Mandibula/Dislokasi (Rawat Inap) 219,000
Orthodonti Lepas 1 Spring (Rawat Inap) 69,000
Angkat Pen / Screw 4,570,000
Injeksi Intra Artikuler (Rawat Inap) 56,000
Jahit Luka < 5 (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 161,000
Buka Fiksasi IDW Per Rahang (Rawat Inap) 105,000
Spooling/Irigasi (Rawat Inap) 162,000
Angkat K-Wire dengan Hecting (Umum, Rawat Inap) 1,236,000
Angkat K-Wire dengan Hecting (Spesialis, Rawat Inap) 1,197,000
Jahit 1-3 (Rawat Inap) 246,000
Fiksasi IMW (Rawat Inap) 111,000
Pasang DC (PICU,NICU,Rawat Inap) -
Perawatan Luka / Medikasi Sedang (Rawat Inap) 89,000
Atrhrotomy / Synovectomi 4,506,000
Punksi / Insisi Peritonsil Abses (Rawat Inap) 126,000
Provokasi tes Hidung (Rawat Inap) 117,000
Tampon Telinga (Rawat Inap) 131,000
Tampon Hidung (Rawat Inap) 131,000
Evakuasi Cerumen AD / AS (Rawat Inap) 155,000
Indirek Laryngoscopi (Rawat Inap) 94,000
Oksigen Terapi (Rawat Inap) 24,000
Evakuasi Corpal Telinga dan Hidung (Rawat Inap) 225,000
Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla (Rawat Inap) 200,000
Kaustik Ag NO 3 / TAA (Rawat Inap) 117,000
Biopsi Dalam Narkose 4,682,000
Pengambilan Sediaan Mukosa Genital Pria (Rawat Inap) 97,500
Pengambilan Sediaan Mukosa Oral, Nasal, dll (Rawat Inap) 108,000
Pemeriksaan Genital Interna (Rawat Inap) 97,500
Suntik Kortikosteroid > 1 Lesi Besar (Rawat Inap) 230,000
Ekstraksi Komedo 4-10 (Rawat Inap) 294,000
Pemeriksaan ABI (Rawat Inap) 210,000
Suntikan Keloid, Aknekistika Lesi < 3 (Rawat Inap) 272,000
Bedah Kimia TCAA Lesi < 3 (Rawat Inap) 227,000
Bedah Kimia Podofilin Lesi < 3 (Rawat Inap) 105,000
Clinical Facial Treatment Manual (Rawat Inap) 113,000
Biopsi Saraf Kutaneus/Otot (Bedah Orthopedi) 4,509,000
Buka Jahitan Lesi 4-10 (Rawat Inap) 135,000
Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan Asam Salisilat (Rawat Inap) 98,000
Enukleasi Lesi 4-10 (Rawat Inap) 120,000
Perawatan Kaki Ringan (Tanpa Ulkus) (Rawat Inap) 259,000
Insisi Abses Lesi 4-10 (Rawat Inap) 135,000
Pengambilan Sediaan Mukosa Genital Wanita (Rawat Inap) 130,000
Clinical Facial Treatment Standar (Rawat Inap) 105,000
Iontoforesis Non Wajah (Rawat Inap) 101,000
Perawatan Luka Bakar/Kelainan Vesikobulosa (Rawat Inap) 200,000
Pemeriksaan CAVI (Rawat Inap) 270,000
Biopsy Vetebra (1 Level) 4,000,000
Ekstraksi Komedo >10 (Rawat Inap) 150,000
Enukleasi/Insisi Lesi > 10 (Rawat Inap) 157,500
Pasang Tampon Lesi > 1 (Rawat Inap) 114,000
Vaksinasi BCG (Rawat Inap) 56,000
Bantuan Nafas Secara Manual (Rawat Inap) 150,000
Lepas Tampon Vagina (Rawat Jalan,Rawat Inap) 80,000
Swab & Pemeriksaan BTA Lesi Kutan/Mukosa (Rawat Inap) 216,000
Versi Luar (Rawat Inap) 48,000
Pemeriksaan Ginekologi (Rawat Inap) 125,000
Suntik Kortikosteroid Untuk Keloid Lesi Luas (Rawat Inap) 150,000
Doppler (IGD) 250,000
Blok Saraf Tepi (Beadh Saraf) 15,200,000
Iontoforesis Wajah (Rawat Inap) 82,500
Cabut Gigi Susu dengan CE (Rawat Inap Dokter Umum) 90,000
Pacuan / Induksi (ICU,Rawat Inap) 56,000
Pengambilan Sediaan Mukosa (Pap Smear dll) (IGD,Rawat Inap) 780,000
Punksi Aspirasi Perikondritis/ Othematom (Rawat Inap) 90,000
Kaustik (Rawat Inap) 210,000
Tampon Antiseptik (Rawat Inap) 56,000
Medikasi Post OP Minor & Kecil (Rawat Inap) 135,000
Senam Kelompok (Rawat Inap) 37,500
Senam Nifas (Rawat Inap) 34,000
Closed Fraktur intercondylar femur 4,000,000
Infra Red (Rawat Inap) 79,000
Muscle Test (Rawat Inap) 45,000
Parafin Bath (Rawat Inap) 225,000
Latihan ROM/LGS/ Stretching/Dasar Panggung/Kegel (Rawat Inap) 52,500
Latihan Resistif / Penguatan (Rawat Inap) 55,500
Latihan Jalan dengan Orthose (Rawat Inap) 55,500
Assestment Gangguan Memori/Bahasa (Rawat Inap) 60,000
Assestment Gangguan Wicara/Artikulasi (Rawat Inap) 60,000
Assestment Gangguan Suara (Rawat Inap) 30,000
Assestment Gangguan Irama Kelancaran (Rawat Inap) 30,000
Closed Fraktur proksimal tibia involve intraatikular 4,000,000
Assestment Gangguan Menelan (Rawat Inap) 60,000
Soft Collar Modifikasi (Rawat Inap, Anak) 204,000
Soft Collar Modifikasi (Rawat Inap, Dewasa) 248,000
Cervical Collar Semi Rigid (Rawat Inap,Dewasa) 318,000
Cervical Collar Semi Rigid (Rawat Inap,Anak) 251,000
Clavicula Sling (Rawat Inap, Dewasa) 257,000
Clavicula Sling (Rawat Inap, Anak) 234,000
Shoulder / Axilla Sling Single (Rawat Inap, Dewasa) 173,000
Shoulder / Axilla Sling Single (Rawat Inap, Anak) 168,000
Shoulder / Axilla Sling Double (Rawat Inap, Dewasa) 284,000
Closed Fraktur supracondylar femur 4,000,000
Shoulder / Axilla Sling Double (Rawat Inap, Anak) 276,000
Knuckle Bender Single (Rawat Inap, Dewasa) 354,000
Knuckle Bender Single (Rawat Inap, Anak) 350,000
Knuckle Bender Double (Rawat Inap, Dewasa) 578,000
Knuckle Bender Double (Rawat Inap, Anak) 570,000
Medial Arch Support ( 1 buah ) Single (Rawat Inap, Dewasa & Anak) 72,000
Medial Arch Support ( 1 buah ) Double (Rawat Inap, Dewasa & Anak) 119,000
Donat Heel ( 1 buah ) Single (Rawat Inap) 66,000
Donat Heel ( 1 buah ) Double (Rawat Inap) 104,000
Hallux Valgus Splint ( 1 buah ) Single (Rawat Inap, Dewasa) 69,000
Closed Reduksi dengan Anastesi umum 4,000,000
Hallux Valgus Splint ( 1 buah ) Single (Rawat Inap, Anak) 68,000
Hallux Valgus Splint ( 1 buah ) Double (Rawat Inap) 69,000
Pasang dan Angkat Jahit (Rawat Inap) 101,000
Reposisi Dislokasi Mandibula (Rawat Inap) 219,000
Kontrol Orthodonti Cekat 1 Rahang (Rawat Inap) 113,000
Trepinasi (Rawat Inap) 34,000
Extirpasi Pulpa (Rawat Inap) 29,500
Lining Dycal (Rawat Inap) 37,500
Preparasi Onlay/Inlay (Rawat Inap) 30,000
Asuhan Keperawatan Pasien Jiwa Gelandangan hari 1 (Rawat Inap) 168,000
Dibredement Fraktur Terbuka 4,744,000
Psikoterapi Kelompok (Rawat Inap) 100,000
Asuhan Keperawatan Gaduh Gelisah (Rawat Inap) 183,000
Psikoterapi Perilaku (Rawat Inap Psikologi Psikoterapi) 146,000
Psikoterapi Terpadu (Rawat Inap Psikiatri) 113,000
Psikoterapi Marital (Rawat Inap) 156,000
Uji Fungsi Kognisi (Rawat Inap) 113,000
Uji Komunikasi (Rawat Inap) 113,000
Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak Sendi (Rawat Inap) 105,000
Uji Kemampuan Fungsional dan Perawatan Diri (Rawat Inap) 113,000
Low Level Laser Therapy (Rawat Inap) 185,000
Discograph (1 level/ multilevel) 4,000,000
Psikoterapi Komplek (Rawat Inap) 94,000
Psikoterapi Family (Rawat Inap) 113,000
Asessment Dewasa & Lanjut Usia (Rawat Inap) 90,000
Brief Terapi (Rawat Inap) 97,500
Terapi Bermain (Rawat Inap) 100,000
Terapi Relaksasi (Rawat Inap) 100,000
Terapi Musik (Rawat Inap) 100,000
Terapi Cognitif (Rawat Inap) 150,000
Pasang Tampon (Rawat Inap) 151,000
Medikasi Combustio >10% (Rawat Inap,ICU,PICU,NICU) 144,000
Double Oesteotomy pelvis posterior pada extrophy bladder 4,000,000
Jahit Perineum (Derajat 1) (Rawat Inap) 165,000
Perawatan Luka / Medikasi Besar (Rawat Inap,ICU) 183,000
Vena Seksi (Rawat Inap) 270,000
Lepas WSD (Rawat Inap) 655,000
Reposisi WSD (Rawat Inap) 487,000
Cardi Versi (DC Shock) (Rawat Inap) 362,000
Central Venous Pressure (CVP) (Rawat Inap,ICU) 1,868,000
Hemodialisis (HD) Catheter (Rawat Inap,ICU) 2,958,000
Infus Umbilikal (Rawat Inap,PICU,NICU) 175,000
Ekstraksi Kuku (Rawat Inap) 160,000
Facet block (1 Level/ Multilevel) 4,000,000
Ekstraksi Inplant (Rawat Inap,Obgyn) 81,000
Infus Anak (Rawat Inap,PICU,NICU) 82,500
Jahit Luka Robek Vagina (Rawat Inap) 397,000
Pemakaian Ventilator / 12 jam (Rawat Inap) 495,000
Pemakaian Ventilator / 12 jam (Rawat Inap Anak) 288,000
Kompresi Bimanual (Rawat Inap) 215,000
Biopsi (Hati,Ginjal) (Rawat Inap) 214,000
Pemasangan SB tube (Rawat Inap) 259,000
Sistostomi (Rawat Inap) 910,000
Manual Placenta (Rawat Inap) 308,000
Fiksasi External Sederhana 4,667,000
Pasang WSD (ICU,Rawat Inap) 1,507,000
Reposisi Fraktur (Rawat Inap) 422,000
Kolposkopi (Rawat Inap) 535,000
Aplikasi Albothyl (Rawat Inap) 195,000
Prosedur Krio (Rawat Inap) 2,625,000
Prosedur Eksisi Kawat Panas (LEEP/LLETZ) (Rawat Inap) 2,625,000
Konisasi (Rawat Inap) 3,900,000
Biopsi Obsgyn (Rawat Inap) 975,000
IVA Test (Rawat Inap) 63,000
Sedation/ Paralysis/ Analgesia (Rawat Inap) 240,000
Oksigen Terapi (IGD) 86,000
Fiksasi Internal Sederhana 5,245,000
Vena Sectie (Rawat Inap) 255,000
Intubasi Endhotracheal (Rawat Inap) 332,000
Spooeling dari Suction Telinga (Rawat Inap) 123,000
BERA (Rawat Inap) 824,000
ASSR (Rawat Inap) 824,000
BERA,ASSR (Rawat Inap) 1,107,000
Nasolaryngo Endoskopi (Rawat Inap) 150,000
OAE (Rawat Inap) 273,000
Therapi Surfaktan (Rawat Inap,PICU,NICU) 548,000
Pasang CVP Pediatric (Rawat Inap) -
Fiksasi Internal yg Kompleks 6,005,000
Finger Splint (Rawat Inap, Dewasa) 87,000
Medial Wedengane Single (Rawat Inap) 72,000
Medial Wedengane Double (Rawat Inap) 119,000
Assesmen (Rawat Inap) 36,000
Revisi Ringan (Rawat Inap) 45,000
Revisi Sedang (Rawat Inap) 105,000
Tennis Elbow (Rawat Inap) 125,000
Cock Up Splint Single (Rawat Inap,Anak) 491,000
Cock Up Splint Single (Rawat Inap,Sedang,Dewasa) 503,000
Cock Up Splint Double (Rawat Inap,Dewasa) 842,000
Foraminal Block (1 level/ Multilevel) 4,000,000
Cock Up Splint Double (Rawat Inap,Anak) 822,000
Dynamic Cock Up Splint Single (Rawat Inap,Anak) 579,000
Dynamic Cock Up Splint Single (Rawat Inap,Dewasa) 590,000
Dynamic Cock Up Splint Double (Rawat Inap,Anak) 965,000
Dynamic Cock Up Splint Double (Rawat Inap,Dewasa) 992,000
Exterpasi Veruca di Lubang Hidung (Rawat Inap) 200,000
Eksterpasi Granulasi (Rawat Inap) 225,000
Cabut Gigi Susu dengan CE (Rawat Inap Dokter Spesialis) 110,000
Tumpatan GIC Kecil (Rawat Inap) 45,000
Tumpatan GIC Sedang (Rawat Inap) 52,500
Fracture Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic 4,000,000
Tumpatan GIC Besar (Rawat Inap) 60,000
Trepanasi (Rawat Inap) 34,000
Thomas Cervical Collar/Rigid (Rawat Inap Anak) 393,000
Philadelphia/Modifikasi (Rawat Inap Anak) 393,000
AFO Single (Rawat Inap Dewasa) 873,000
AFO Double (Rawat Inap Dewasa) 1,437,000
AFO Double (Rawat Inap Anak) 933,600
SOMI (Rawat Inap Dewasa) 777,000
SOMI (Rawat Inap Anak) 740,000
CTO (Rawat Inap Dewasa) 777,000
Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) 4,000,000
Latihan Ambulasi & Keseimbangan 81,000
CTO (Rawat Inap Anak) 740,000
TLSO F (Jewett) (Rawat Inap Dewasa) 573,000
TLSO F (Jewett) (Rawat Inap Anak) 564,000
TLSO FE/Knight Taylor (Rawat Inap Dewasa) 710,000
TLSO FE/Knight Taylor (Rawat Inap Anak) 696,000
TLSO FER Cow Horn (Rawat Inap Dewasa) 839,000
TLSO FER Cow Horn (Rawat Inap Anak) 807,000
Elbow Splint Single (Rawat Inap Dewasa) 411,000
Elbow Splint Single (Rawat Inap Anak) 393,000
Fracture Artikuler -> MIPO/ORIF Acetabulum & Pelvic 4,000,000
Elbow Splint Single (Rawat Inap Dewasa) 411,000
Elbow Splint Double (Rawat Inap Dewasa) 695,000
Elbow Splint Double (Rawat Inap Anak) 660,000
Aero Splint Single (Rawat Inap Dewasa) 1,079,000
Aero Splint Single (Rawat Inap Anak) 1,683,000
Aero Splint Double (Rawat Inap Dewasa) -
Tes Alergi (Rawat Inap) 357,000
Jahit 10 - 15 (Rawat Inap) 369,000
Gips Sirkuler Calles, Antebrachii, Supra Condiler (Rawat Inap) 297,000
Pacu Jantung Sementara Non Invasif (Rawat Inap) 453,000
Fraktur neck humerus pada orang tua(>60) 4,000,000
Cabut Gigi Dengan Komplikasi (Umum,Rawat Inap) 722,000
Cabut Gigi Dengan Komplikasi (Spesialis,Rawat Inap) 726,000
Tes Alergi Hirup (Rawat Inap) 727,000
Tes Alergi Makan (Rawat Inap) 727,000
Uji Kekuatan Otot (Rawat Inap) 142,500
Uji Kekuatan Otot dengan Cybex (Rawat Inap) 180,000
Terapi Manipulasi Ekstremitas (Rawat Inap) 97,500
Boston Brace (Rawat Inap Anak) 3,051,000
Boston Brace (Rawat Inap Dewasa) 3,000,000
Buka Gips Spalk (Rawat Inap) 65,000
Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) 4,000,000
Spray Khloretil Lesi 1-3 (Rawat Inap) 56,000
Pemeriksaan dengan Lampu Wood (Rawat Inap) 56,000
Back Slab Single (Rawat Inap) 669,000
Back Slab Double (Rawat Inap) 1,116,000
Pengambilan Spesimen Kutan / Mukosa Non Genital (Rawat Inap) 56,000
Traksi Karet Intermaksiler (Rawat Inap) 120,000
Injeksi Khemoterapi IM/ IV (Rawat Inap) 137,000
Necrotomi Luas (Rawat Inap) 263,000
Re-Hecting WSD (Rawat Inap) 203,000
Spoelling WSD (Rawat Inap) 405,000
Ganglion Poplitea 4,560,000
Wrist Splint Single (Rawat Inap) 216,000
Wrist Splint Double (Rawat Inap) 350,000
Wrist & Thumb Splint Single (Rawat Inap) 242,000
Wrist & Thumb Splint Double (Rawat Inap) 392,000
Thumb Splint Single (Rawat Inap) 200,000
Thumb Splint Double (Rawat Inap) 323,000
Donat Heel ( 1 ps ) Single (Rawat Inap) 66,000
Donat Heel ( 1 ps ) Double (Rawat Inap) 104,000
Hallux Valgus Splint ( 1 ps ) Single (Rawat Inap) 68,000
Hallux Valgus Splint ( 1 ps ) Double (Rawat Inap) 105,000
Hemiarthroplasty : Metastatic Bone Disease 4,000,000
Dennis Brown Splint Single + Sepatu (Rawat Inap) 999,000
Punksi Cairan Sendi (Rawat Inap) 121,000
Asessment Gangguan Pada Anak/Remaja (Rawat Inap)) -
Keratometri 1 Mata (Rawat Inap) 45,000
Keratometri 2 Mata (Rawat Inap) 90,000
Terapi manipulasi spinal (Rawat Inap) 135,000
High Level Laser Therapy (Rawat Inap) 135,000
vocastim/vocalstim (Rawat Inap) 150,000
Uji Dekondisi (Rawat Inap) 142,500
Uji Pola Jalan (Rawat Inap) 165,000
Pemakaian Bed Side Monitor < 6 jam 80,000
Hemiarthroplasty bahu 4,000,000
Uji Fungsi Lokomotor (Rawat Inap) 150,000
Uji Motorik halus (Rawat Inap) 142,500
Uji Fungsi defekasi (Rawat Inap) 142,500
Uji Fungsi berkemih (Rawat Inap) 225,000
Uji Fungsi Eksekusi Gerak (Rawat Inap) 142,500
Uji Kontrol Postur (Rawat Inap) 142,500
Uji Integrasi sensori motor (Rawat Inap) 142,500
Uji Sensibilitas (Rawat Inap) 142,500
Uji Sensibilktas (Rawat Inap) -
Casting (Rawat Inap) 142,500
Hemiarthroplasty Fraktur collum femur pada orang tua (>60) 4,000,000
Spray dan stretch (Rawat Inap) 165,000
Dry needling (Rawat Inap) 195,000
Uji Kardiorespirasi (Rawat Inap) 180,000
Biofeedback (EMG, Pressure) (Rawat Inap) 180,000
Evaluasi prosthesis (Rawat Inap) 142,500
Evaluasi orthosis (rawat Inap) 142,500
Tes Bakat & Minat (Rawat Inap) 149,000
Tes Kepribadian (Rawat Inap) 125,000
Tes Kecerdasan (Rawat Inap) 120,000
MMPI (Rawat Inap) 232,000
Intrasdiscal Electrohermic Therapy (IDET) Multilevel 4,000,000
MMPI for Adolescent (Rawat Inap) 230,000
Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI (Rawat Inap) 438,000
Tindakan Medik Psikiatri Khusus (Rawat Inap) 564,000
CTG ( Cardio Tocografi ) (Rawat Inap) 550,000
Timpanometri Lengkap (Rawat Inap) 300,000
Timpanometri + Reflex Akustik Kontra (Rawat Inap) 225,000
Timpanometri (Rawat Inap) 195,000
Audiometri (Rawat Inap) 279,000
Miringotomi ( Parasintese ) AD / AS (Rawat Inap) 206,000
Pasang Gyp Telinga (Rawat Inap) 345,000
Koreksi Disartikulasi 4,663,000
Evakuasi Corpal Tenggorok (Rawat Inap) 404,000
Exterpasi Polip Canalis AD / AS (Rawat Inap) 206,000
Exterpasi Granuloma AD / AS (Rawat Inap) 345,000
Kista dentigeus (Rawat Inap) 206,000
Insisi Abses Septum Nasi (Rawat Inap) 206,000
Tindakan Deepening Sulcus (Rawat Inap) 2,998,000
Kuretase tanpa narkose (Rawat Inap) 2,155,000
Exterpasi Kista kecil (Rawat Inap) 2,568,000
Insisi Mococele (Rawat Inap) 1,803,000
Fistelektomi (Rawat Inap) 2,454,000
Koreksi Jari/ring construction (single/ multiple) /deformitas 4,000,000
Odontectomy dg Jahitan ( derajat 1 ) (Rawat Inap) 1,127,000
Aveolectomy (Rawat Inap) 1,866,000
Exterpasi Kista besar (Rawat Inap) 420,000
Revisi skar atrofi dengan dermaroller (Rawat Inap) 195,000
Terapi Vitiligo dengan Teknik Punch Grafting (Rawat Inap) 375,000
Dermabrasi (10 x 10 cm2) (Rawat Inap) 255,000
Eksisi / Ekstirpasi lesi Kutan Pada Wajah (Rawat Inap) 375,000
Tes kulit alergi tusuk standar ( prick test ) (Rawat Inap) 375,000
Tes Kulit Alergi Tempel Standar (Patch Test )(Rawat Inap) 375,000
Revisi Skar Atrofi dengan Punch Elevation/Eksisi Punch (Rawat Inap) 317,000
Liberation Joint Stiffness 4,000,000
Mikrodermabrasi untuk peremajaan kulit (Rawat Inap) 263,000
Passive Exercise (Rawat Inap) 188,000
Biopsi eksisi lesi kutan di wajah (Rawat Inap) 300,000
Biopsi punch lesi kutan di wajah (Rawat Inap) 300,000
Mesotherapy needle (Rawat Inap) 249,000
Dermaroller (Rawat Inap) 300,000
Suntik bahan pencerah kulit (Rawat Inap) 143,000
Bedah Kauter Kondiloma Veruka >3 (Rawat Inap) 450,001
Bedah kauter kondiloma/Veruka lesi < 3 (Rawat Inap) 225,000
Punksi Pleura Evakuasi (Torasentesis) (Rawat Inap) 1,013,000
Limb salvage surgery 4,000,000
TLS Korset FE (Rawat Inap) 372,000
Revisi Berat (Rawat Inap) 143,000
Prothesa Jari Double (Rawat Inap Dewasa) 1,830,000
Prothesa Jari Single (Rawat Inap Dewasa) 1,070,000
Hemi Spica Double (Rawat Inap Dewasa) 888,000
Knee Orthosis / Modifikasi Double (Rawat Inap Anak) 2,816,000
Hemi Spica Single (Rawat Inap Dewasa) 449,000
Knee Orthosis / Modifikasi Single (Rawat Inap Anak) 1,638,000
Knee Orthosis / Modifikasi Double (Rawat Inap Dewasa) 2,897,000
Knee Orthosis / Modifikasi Single (Rawat Inap Dewasa) 1,685,000
Multiple Fracture tulang Panjang-MIPO/ ORIF dan removal Implant > 1 4,000,000
Pembersihan Karang Gigi Perkwadran (Rawat Inap) 90,000
Gingivectomy (Rawat Inap, Gigi dan Mulut Umum) 2,998,000
Insisi Abses Mastoid (Rawat Inap THT) 345,000
Tumpatan Sementara (Rawat Inap Konservasi Gigi) 800,000
Insisi Abses Peritonsiler (Rawat Inap THT) 206,000
Biopsi Tumor Hidung (Rawat Inap THT) 206,000
Above knee Prothesa Doble (Rawat Inap) 7,541,000
Biopsi Tumor Mulut (Rawat Inap THT) 206,000
Apeksifikasi per visit ( Rawat Inap Konservasi Gigi) 150,000
Pengisian 1 saluran akar (single cone) (Rawat Inap Konservasi Gigi) 100,000
Open Biopsy:Soft Tissue 4,000,000
Preparasi 1 saluran akar (crown down) ( Rawat Inap Konservasi Gigi) 225,000
Full dental per rahang ( Rawat Inap Umum/Spesialis Gigi & Mulut) 1,980,000
Rebassing/relining ( Rawat Inap Umum/Spesialis Gigi & Mulut) 462,000
Orthodonti cekat 1 rahang Kualitas I ( Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 6,450,000
Orthodonti cekat 1 rahang Kualitas II ( Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 5,265,000
Hip Disarticulation Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 7,472,000
Fistulektomi ( Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 2,711,000
PTB Brace Single (Rawat Inap Anak) 1,596,000
Labiopasty Unilateral inkomplit ( Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 1,545,000
Syme Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 3,548,000
Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuplasty dan femoral Osteomy 4,000,000
Syme Prothesa Double (Rawat Inap Dewasa) 2,103,000
Syme Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 2,286,000
Syme Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 2,103,000
Chopart Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 3,110,000
Chopart Prothesa Double (Rawat Inap Dewasa) 2,732,000
Deepening sulcus per rahang (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 525,000
Chopart Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 1,115,000
Chopart Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 1,629,000
Above Knee Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 4,446,000
Above Knee Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 6,266,000
Perawatan Combustio ( 5 % s/d 10 % ) 1,400,000
Operasi rekonstruksi ibu jari pada kaki Hallux Valgus 4,000,000
PTB Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 2,814,000
PTB Prothesa Double (Rawat Inap Dewasa) 4,413,000
PTB Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 1,709,000
PTB Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 2,601,000
PTB Thigh Corset Double (Rawat Inap Anak) 4,230,000
PTB Thigh Corset Double (Rawat Inap Dewasa) 6,048,000
PTB Thigh Corset Single (Rawat Inap Anak) 2,550,000
PTB Thigh Corset Single (Rawat Inap Dewasa) 3,572,000
Hip Disarticulation Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 4,412,000
Knee Disarticulation Double (Rawat Inap Anak) 5,724,000
Oppnens plasty Thumb.paralysis 4,000,000
Knee Disarticulation Double (Rawat Inap Dewasa) 9,147,000
Knee Disarticulation Single (Rawat Inap Anak) 3,426,000
Knee Disarticulation Single (Rawat Inap Dewasa) 5,348,000
Biopsi insisi (Rawat Inap Spesial Gigi & Mulut) 375,000
Wrist Disarticulation Double (Rawat Inap Anak) 1,178,000
Wrist Disarticulation Double (Rawat Inap Dewasa) 2,363,000
Wrist Disarticulation Single (Rawat Inap Anak) 720,000
Wrist Disarticulation Single (Rawat Inap Dewasa) 1,382,000
Below Elbow Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 1,988,000
Below Elbow Prothesa Double (Rawat Inap Dewasa) 2,768,000
ORIF : MBD 4,320,000
Below Elbow Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 1,184,000
Below Elbow Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 1,619,000
Elbow Disarticulation Double (Rawat Inap Anak) 3,942,000
Elbow Disarticulation Double (Rawat Inap Dewasa) 5,331,000
Elbow Disarticulation Single (Rawat Inap Anak) 2,351,000
Elbow Disarticulation Single (Rawat Inap Dewasa) 3,131,000
Above Elbow Prothesa Double (Rawat Inap Anak) 4,673,000
Above Elbow Prothesa Double (Rawat Inap Dewasa) 6,134,000
Above Elbow Prothesa Single (Rawat Inap Anak) 2,784,000
Above Elbow Prothesa Single (Rawat Inap Dewasa) 3,608,000
ORIF Fracture Pelvic Simple 4,000,000
Shoulder Disart. Prothese Single (Rawat Inap Anak) 2,981,000
Shoulder Disart. Prothese Single (Rawat Inap Dewasa) 3,935,000
PTB Brace Double (Rawat Inap Anak) 2,672,000
Fiksasi IDW Dengan Kawat Per Rahang (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 389,000
Enukleasi kista besar (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 798,000
PTB Brace Double (Rawat Inap Dewasa) -
KAFO Double (Rawat Inap Anak) 3,360,000
KAFO Double (Rawat Inap Dewasa) 3,406,000
KAFO Single (Rawat Inap Anak) 1,970,000
KAFO Single (Rawat Inap Dewasa) 1,995,000
ORIF shaft tibia/ femur/radius/ulna/ humerus grade 3 4,000,000
HKAFO Double (Rawat Inap Anak) 3,492,000
HKAFO Double (Rawat Inap Dewasa) 3,506,000
HKAFO Single (Rawat Inap Anak) 2,045,000
HKAFO Single ( Rawat Inap Dewasa) 2,051,000
MSO Plastik (Rawat Inap Dewasa) 4,500,000
MSO Plastik (Rawat Inap Anak) 3,051,000
Ekstirpasi Epulis/Mucocele/Tumor Kecil (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 450,000
Milwaukee Brace (Rawat Inap Anak) 3,522,000
Tranfusi Tukar (Rawat Inap) 233,000
Injeksi Botulinum Toksin A (Tiap Titik) (Rawat Inap) 255,000
Osteomyelitis 4,000,000
Injeksi Intraartikuler, Joint, Tendon (Rawat Inap) 225,000
EMG Surface (Rawat Inap) 225,000
Enukleasi Kista (Rawat Inap) 656,000
Pembukaan Fistula (Rawat Inap) 338,000
Medikasi Combustio >10% (Rawat Inap,PICU,NICU,ICU) 144,000
Exterpasi Epulis Besar (Rawat Inap) 1,371,000
Fixaxi Satu Rahang (Rawat Inap) 1,266,000
Pembukaan Operculum (Rawat Inap) 1,473,000
Insisi Epuilis (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 1,190,000
Insisi Epuilis (Rawat Inap Umum Gigi & Mulut) 1,143,000
Osteotomy Jari.deformities 4,000,000
Aspeks Reseksi (Gigi) (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 183,000
Aspeks Reseksi (Gigi) (Rawat Inap Umum Gigi & Mulut) 275,000
Exterpasi Epulis Kecil (Rawat Inap) 284,000
Exterpasi Mucocelle 0-0.5 Cm (Rawat Inap) 840,000
Insisi Intra Oral (Rawat Inap Umum Gigi & Mulut) 234,000
Insisi Intra Oral (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 198,000
Angkat K-Wire (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 584,000
Angkat K-Wire (Rawat Inap Umum Gigi & Mulut) 633,000
Eksterpasi Mucocele (Rawat Inap) 999,000
Pemotongan Frenulum (Rawat Inap) 225,000
Palster application of extremity & spine 4,000,000
Cabut Dengan Komplikasi Fraktur (Rawat Inap) 982,000
Pencabutan dengan Fraktur Akar (Rawat Inap Spesialis Gigi & Mulut) 788,000
Pencabutan dengan Fraktur Akar (Rawat Inap Umum Gigi & Mulut) 762,000
Pemotongan Tulang Aveolar Per Kwadran (Rawat Inap) 171,000
Pulpotomi (Rawat Inap) 134,000
Tambal Sinar Kecil (Rawat Inap) 552,000
Tambal Gigi Amalgam/ Silikat 1 Bgn (Rawat Inap) 384,000
Tambal Gigi Logam (Rawat Inap) 524,000
Pengisian Saluran Akar Gigi + Pulpa (Rawat Inap) 524,000
Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung (Rawat Inap) 315,000
Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (Anterior/Posterior/Lateral/Medial) 4,000,000
Tambal Gigi Putih 1 Bagian (Rawat Inap) 394,000
Gigi Per Elemen (Rawat Inap) 133,000
Bedah Kauter Keratosis Seboroik/Tumor Jinak Kulit 11-30 (Rawat Inap) 300,000
Indirect Opthalmoscopy (Rawat Inap) 112,500
Humphrey 2 Mata (Rawat Inap) 180,000
Humphrey 1 Mata (Rawat Inap) 127,000
Biometri 2 Mata (Rawat Inap) 225,000
Biometri 1 Mata (Rawat Inap) 142,000
Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi (Rawat Inap) 142,500
Extraksi Corpal Cornea (Rawat Inap) 213,000
Recurrent Shoulder Disclocation Repair TUBS and AMBRI 4,000,000
Pasang Canule Trakeostomy (Rawat Inap) 351,000
Lobuloplasty Auricula (Rawat Inap) 299,000
SBL/Tarsotomi (Rawat Inap) 950,000
Tarsoraphy (Rawat Inap) 710,000
Ekstirpasi Naevus/Granulomi/Xanthelasma (Mata) (Rawat Inap) 1,080,000
Ekstirpasi Pterygium (Rawat Inap) 843,000
Sondase/Bouginasi Kanalis Lakrimalis (Rawat Inap) 1,080,000
Eksisi Hordeolum Besar (Rawat Inap) 675,000
Eksisi Hordeolum (Rawat Inap) 675,000
Eksisi Chalazion Besar (Rawat Inap) 675,000
Pasang Spalk Sedang 180,000
Reduksi Terbuka dan Fiksasi interna jari.carpus.fracture/ disclocation 4,000,000
Eksisi Chalazion (Rawat Inap) 675,000
Streak Retinaskopi (Rawat Inap) 159,000
Bedah Krio (Rawat Inap) 180,000
Total Parental Nutrition (TPN) per Hari (Rawat Inap,PICU,NICU) 80,000
Infus Intraoseus (Rawat Inap,PICU,NICU) 221,000
Tampon Uterus (Rawat Inap) 304,000
Biopsi (Servik Uteri, dll) (Rawat Inap) 247,000
Cabut Kishner dengan Lokal Anesthesi (Rawat Inap) 524,000
Reposisi dan Gips (CTEV ), Gips Corset, Hemispica (Rawat Inap) 332,000
Pemakaian CP AP / 12 jam (Rawat Inap,PICU,NICU) 285,000
Regional Flap (Sedang) 4,375,000
Dekompresi Emfisema Subkutis (Rawat Inap) 600,000
Incisi Emfisema Sub Kutis (Rawat Inap) 600,000
Tindakan Argon Laser/Xenom (Rawat Inap) 900,000
Biopsi Tumor Paru/TTNA (Rawat Inap) 1,095,000
Exchange Tranfusi (Rawat Inap) 625,000
Ekstirpasi Naevus/Granulomi/Xanthelasma (Rawat Inap) 659,000
Pemeriksaan dengan Biomikroskop (Rawat Inap) 402,000
Jahit Luka Robek Portio/Forniks (Rawat Inap) 452,000
Hidrotubasi / Pertubasi (Rawat Inap) 263,000
Eksterpasi Lipoma/Atheroma/Clavus/Veruca (Rawat Inap) 459,000
Rekonstruksi Instability Joint Infection 4,000,000
Punksi Pericardio (Rawat Inap) 242,000
Punksi Abses Hati (Rawat Inap) 242,000
Dialisis Peritoneal (Rawat Inap) 242,000
Punksi Cavum Douglas (Rawat Inap) 237,000
Lumbal Punksi (Rawat Inap) 452,000
Gonioscopy (Rawat Inap) 191,000
Eksisi Granuloma (Rawat Inap) 287,000
Bouginasi (Rawat Inap) 554,000
Anus Copy (Rawat Inap) 191,000
Jahit Perenium Derajat II (Rawat Inap) 300,000
Rekonstruksi jari.Defect/ contracture (single/ multiple) 4,000,000
Intervensi Tubuh dan Pikiran (Rawat Inap) 180,000
CBT ( Terapi Kognisi Perilaku ) (Rawat Inap) 180,000
Pungsi Ascites (Rawat Inap) 243,000
Pengobatan Sitostatika (Rawat Inap) 450,000
Circumsisi (Rawat Inap) 2,052,000
Plebhotomi (Rawat Inap) 172,000
Aff CVP 55,000
Aff Drain 77,000
Aff Catheter Epidural 112,000
Aff Hecting -
Rekonstruksi kelainan jari/ ekstremitas 4,902,000
Aff Infus 56,000
Toilet Hidung 100,000
Toilet Telinga 100,000
Toilet Tenggorok 100,000
Medikasi Post OP Sedang, Besar & Khusus 150,000
Pelepasan Krusta Ozaena 150,000
Terapi manipulasi spinal (Rawat Inap) 135,000
High Level Laser Therapy (Rawat Inap) 135,000
vocastim/vocalstim (Rawat Inap) 150,000
Uji Dekondisi (Rawat Inap) 142,500
Rekonstruksi Limb leg Inequality-Bone Lengthening Transport 4,000,000
Uji Pola Jalan (Rawat Inap) 165,000
Uji Fungsi Lokomotor (Rawat Inap) 150,000
Uji Motorik halus (Rawat Inap) 142,500
Uji Fungsi defekasi (Rawat Inap) 142,500
Uji Fungsi berkemih (Rawat Inap) 225,000
Uji Fungsi Eksekusi Gerak (Rawat Inap) 142,500
Uji Kontrol Postur (Rawat Inap) 142,500
Uji Integrasi sensori motor (Rawat Inap) 142,500
Uji Sensibilitas (Rawat Inap) 142,500
Uji Sensibilktas (Rawat Inap) -
Rekonstruksi Neglected Case -Bone 4,000,000
Casting (Rawat Inap) 142,500
Spray dan stretch (Rawat Inap) 165,000
Dry needling (Rawat Inap) 195,000
Uji Kardiorespirasi (Rawat Inap) 180,000
Biofeedback (EMG, Pressure) (Rawat Inap) 180,000
Evaluasi prosthesis (Rawat Inap) 142,500
Evaluasi orthosis (rawat Inap) 142,500
Tes Kepribadian (Rawat Inap) 125,000
Tes Kecerdasan (Rawat Inap) 120,000
MMPI (Rawat Inap) 232,000
Rekonstruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas).Bowstringing/entrapment 4,000,000
MMPI for Adolescent (Rawat Inap) 230,000
Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI (Rawat Inap) 438,000
Tindakan Medik Psikiatri Khusus (Rawat Inap) 564,000
Tindakan Medik Psikiatri Komplek 60,000
CTG ( Cardio Tocografi ) (Rawat Inap) 550,000
Timpanometri Lengkap (Rawat Inap) 300,000
Timpanometri + Reflex Akustik Kontra (Rawat Inap)